超细胃镜下Introducer法经皮内镜胃造瘘术1例临床分析

沈林艳，贺学强，唐 婷，张清勇，熊 震，王 沐

中国人民解放军第一八一医院消化科，广西 桂林 541002

对于各种原因造成的长期吞咽和进食困难，而胃肠道功能健全的患者，肠内营养是其营养支持的首选方式［1］，而鼻胃管是肠内营养的最常用方式，但鼻胃管的长期留置，容易导致鼻黏膜溃疡、食管炎、胃食管反流、吸入性肺炎、鼻软骨破坏等并发症，因此，对于需要长期肠内营养的患者，进行胃造瘘或空肠造瘘是一种有效的新方法和首选方法，并已在临床上得到逐步推广。借助内镜引导经皮胃造瘘避免了传统外科手术胃造瘘需要全身麻醉、开腹、高风险、高费用等缺点，具有操作简便、并发症少等优点，减轻了患者的痛苦和费用。尤其是Introducer法经皮内镜胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)，它较 Pull法和Push法PEG更有优势，结合经鼻超细胃镜引导，扩大了其应用范围。我科于2011年8月11日对1例食管癌患者在经鼻超细电子胃镜引导下采用Introducer法进行PEG，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 患者男性1例，72岁，因“进行性吞咽困难半年，加重1个月”入院。2011年3月19日于我院查胃镜示:食管距离门齿36 cm见食管肿物上缘，菜花状，距门齿39 cm见食管肿物下缘，管腔狭窄，普通胃镜尚能通过，病理示:食管鳞癌;于2011年4月2日在我院心胸外科行全麻下剖胸探查术，因中段食管癌侵犯肺门部结构，未能行根治性手术，2011年4月11日在介入室行食管内支架植入术，术后可进食半流食。2011年7月初患者吞咽困难加重，进食清流食亦困难，7月13日复查胸部CT示支架近端及远端侵犯、狭窄，纵隔淋巴结肿大，左侧胸腔积液;7月19日复查胃镜示食管距离门齿20 cm见食管肿物上缘，管腔狭窄，超细胃镜能通过，至23 cm处见支架上缘，超细胃镜能顺利通过至30 cm处见肿物，至39 cm见肿物下缘，考虑食管上段癌性狭窄并梗阻。2011年8月7日查血常规示白细胞8.68×109/L，血红蛋白112 g/L，中性粒细胞百分率77.3%，白蛋白33.6 g/L，血钾3.0 mmol/L，总胆固醇2.20 mmol/L。因患者无法手术根治，食管支架植入后再次梗阻、狭窄，且一般情况良好，现几乎不能进食、进水，故以营养支持治疗以延长生命、改善生活质量为主，经患者及其家属同意，于2011年8月11日在胃镜室行经鼻超细胃镜下Introducer法经皮内经胃造瘘术。

1.2 主要器材 采用日本FUJINON公司生产的经鼻超细电子胃镜，PEG系统采用日本CREATE MEDIC株式会社生产的胃造瘘套件。

1.3 术前准备 术前常规查心电图、血常规、肝肾功能及凝血功能等均大致正常，术前禁食12 h，予泮托拉唑钠抑酸，因患者同时合并双肺肺炎，故予头孢哌酮舒巴坦、洛美沙星抗感染，术前半小时肌注丁溴东莨菪碱20 mg、地西泮 10 mg。

1.4 操作过程Introducer法 术中予鼻导管吸氧，指脉氧饱和度监测仪监测心率及血氧饱和度。患者取左侧卧位，经鼻进镜，可见食管距离门齿20～33 cm处肿瘤沿支架侵犯，管腔狭窄，超细胃镜勉强能通过，进镜至胃体，改平卧位，将胃内充满空气，使胃壁紧贴腹壁，胃镜通过腹壁的光源最亮处为造瘘口点，并在皮肤上标记，以此为中心全腹常规消毒并局麻后，将注射器垂直插入，可见注射器有气泡逆流，同时通过胃镜可确认注射器刺入胃内，将胃壁固定器两针垂直刺入皮下3 cm，胃镜下见胃内针长约1 cm，将线把持用穿刺针下面形成线把持用圆圈，将缝合线插入胃壁固定器，可见缝合线通过把持圆圈，将蓝色管芯针上提，直至有轻微抵抗感，拔出胃壁固定器后，将两条缝合线均诱导至体外，释放缝合线，在体外结扎以固定胃壁腹壁，在对称的标记部位以同样的方式进行胃壁与腹壁的结扎固定，在结扎区中心破皮，将带T形持撑套的PS针垂直刺入，胃镜下确认持撑套的前端已经到达胃内，留下持撑套，拔去PS针，插入胃瘘用导管直至管身的乳胶镀膜部分全部进入，由气囊注水口处注入3 mL注射用水，使胃瘘导管末端气囊扩张，拔除持撑套，使气囊与胃壁接触，撕裂并除去T形持撑套，轻拉导管，胃镜下确认气囊紧贴胃前壁，将外固定板下移至距离腹壁1 cm处，约束带在外固定板上方固定，用注射器从导管口向胃内注入生理盐水10 mL，管腔通畅，胃镜下可见生理盐水从导管内口流出，开口纱布包扎，绷带固定胃瘘管，手术结束。

1.5 术后处理 术后常规予抑酸及抗炎治疗，24 h禁食，之后少量、多次逐渐增加胃瘘管注食，1周内每天造瘘口局部消毒、换药，直至造瘘口形成。每次管饲前后予20 mL温开水冲洗导管，保证导管通畅，每周更换一次瘘管注水球囊中的注射用水。每次注食抬高床头使患者处于半卧位或坐位。喂食完毕后避免立即平卧，保持半卧位、坐位或站立30～60 min，以减少胃食管反流的发生。

2 结果

2.1 治疗效果 予该例患者成功进行了经鼻超细胃镜引导下Introducer法PEG，手术时间为25 min，术中出血量不足5 mL，术后造瘘口周围皮肤无明显红肿，瘘口无渗出，胃液无漏出，无出血、瘘管移位、滑脱、堵塞及腹膜炎等并发症。术后第3天即减少葡萄糖、维生素等静脉营养支持液体量，术后第7天即2011年8月18日造瘘口恢复良好，停止静脉营养并出院，同时，因经鼻超细胃镜操作过后，该患者食管狭窄得到一定扩张，术后患者可经口进食少许水及清流食，并可自由活动。出院后1周即2011年8月25日随访，患者精神良好，活动自如，造瘘口无疼痛，局部皮肤无红肿、渗出或胃液漏出，瘘管通畅，管饲量由100 mL/次，1次/3 h，逐渐增加每次管饲量至300 mL/次，减少管饲次数至4次/d，管饲成分由温开水、糖盐水、匀浆膳、谷氨酰胺逐渐丰富至米糊、水果汁、蔬菜汁等，但患者食管再次狭窄并加重，已不能经口进食、进水，复查血常规示白细胞5.5×109/L，血红蛋白115 g/L，中性粒细胞百分率 56.4%，生化示白蛋白 39.6 g/L，血钾 3.34 mmol/L，总胆固醇3.0 mmol/L。

2.2 并发症及处理 该例患者于术后2个月后出现造瘘口周围局部肉芽组织生长，且分泌物增多，予剪刀剪除并用高渗盐水湿敷后缓解。术后5个月后，即2012年1月12日，因造瘘管老化出现管壁轻度破裂导致胃内容物漏出，与拔除旧管后用一同等管径的导尿管替代置入即可。2012年2月5日随访，患者造瘘口情况仍良好。

3 讨论

3.1 PEG适应证 PEG适应证广泛，适用于各种不同原因导致的吞咽、进食困难，但胃肠功能并未丧失，又需长期提供营养支持、无法耐受手术及鼻饲管的患者［2］，如各种全身性疾病或神经系统疾病导致的不能吞咽，可用于脑血管意外、外伤、肿瘤或脑部手术后意识不清、经口腔或鼻饲补充营养有困难者，以及完全不能进食的神经性厌食及神经性呕吐患者。还可用于胃瘫、胃幽门梗阻、恶性肿瘤导致肠梗阻的胃肠减压。

3.2 PEG禁忌证 PEG的禁忌证主要包括凝血功能障碍、腹膜炎、腹膜透析、不能通过胃镜、生存时间较短等，相对禁忌证为操作中胃腔充气后不能使胃壁与腹壁紧贴、大量腹水、肝脾肿大、严重肥胖、腹壁广泛损伤、肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张、腹部手术后、短肠综合征、脑室腹腔分流等［3］。

3.3 Introducer法PEG较Pull法及Push法的优势PEG有3个基本方法:Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法、Russell插入(Introducer)法［4］。以前临床上多采用 Pull法PEG，目前国外报道采用Introducer法越来越多［5］，在我国目前主要有陈学清等报道了Introducer法的使用［6-7］。Introducer法中的胃壁固定器将胃壁与腹壁紧密固定，避免了在瘘孔形成期间由于各种原因造成的胃壁与腹壁的分离;不需要进行术后以导管进行的固定和牵引;不易形成长的瘘孔;对一些腹水患者也可进行PEG手术［8］。与Pull法和Push法相比，Introducer法只需一次插入胃镜，减少了胃造瘘口周围感染的机会，Campoli等［9］甚至认为该术式可不使用抗生素预防感染，对肿瘤患者，避免了造瘘口癌细胞的种植转移［10］。且胃瘘管胃腔中气囊为扁平型，末端突出＜4 mm，减少了胃后壁接触性溃疡的发生。

3.4 经鼻超细电子胃镜较普通胃镜介导PEG的优势在Introducer法PEG术中，胃镜只是起到对胃腔充气、造瘘点选择及监视造瘘过程的作用，因此，对于各种原因导致的咽喉部或食管狭窄而普通胃镜不能通过的患者，经鼻超细胃镜特别适用［11］，且对患者刺激小，减轻了患者的痛苦，增加了患者的耐受程度。

3.5 PEG较外科手术胃造瘘的优势 胡敏红等［12］对18例PEG与29例外科手术胃造瘘作对照，在手术时间、并发症的发生率等方面进行比较，PEG组手术时间较外科手术组时间明显缩短;PEG组发生造瘘口感染1例(6%)，外科手术组发生瘘口渗漏2例、胃壁造瘘口处出血1例、造瘘口感染3例，并发症发生率21%，PEG组较外科手术组并发症明显减少，认为PEG较外科手术胃造瘘具有手术时间短、无需全身麻醉、剖腹、减少手术创伤及患者痛苦和费用等优点，且无需专业麻醉师和专业外科医师，但因为对于各种原因导致内镜不能插入和胃前壁与腹壁不能紧贴者，均为手术禁忌证，故认为依据目前医学科学技术，PEG术尚不能完全替代外科手术胃造瘘术。

总之，Introducer法PEG是肠内营养的一种新的治疗方法，其操作简便，安全、有效、并发症少，因可从胃瘘管中注入匀浆膳、谷氨酰胺、蛋白粉、豆浆、牛奶及其他流质食物，从而保证了肠内营养，避免了因不能进食而导致的胃肠功能紊乱、瘫痪及肠道菌群移位，又减少了长期静脉营养的医疗费用，更较外科胃造瘘术创伤小、费用低，且可长期留置瘘管，更换导管方便，患者及其家属可自行注食，可延长患者的生命，提高患者的生存质量，值得临床推广应用。

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