急诊外固定架结合负压引流术在小腿骨折合并严重软组织损伤的疗效观察*

黄东平,池达智,罗 晶,陈 江

(南方医科大学珠江医院急诊科,广州 510282)

小腿骨折在全身长骨骨折中发生率最高。高能量损伤导致的小腿骨折常常伴有严重皮肤软组织撕脱或缺损，同时由于下肢独特的解剖结构和功能特点，临床上处理不当容易导致骨筋膜室综合征、感染、骨外露及骨不愈合等严重并发症，严重危及患者生命和肢体外观及功能[1]。对于并发症的处理及改善患者的预后，急诊处理具有十分重要的意义。现将本院小腿骨折合并严重软组织损伤患者64例采用急诊外固定架固定联合持续封闭负压引流术(vacuum sealing drainage,VSD)治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2008年6月至2011年12月本院收治的小腿骨折合并严重软组织损伤患者64例，其中男47例，女17例；年龄16～57岁，平均年龄(34.8±4.2)岁；车祸伤40例，重物砸伤11例，机器碾压伤13例；所有患者均为外伤导致的胫骨粉碎性骨折或者伴有腓骨粉碎性骨折。高能量导致的软组织严重损伤，有需要修复的血管损伤，创面合并污染，骨折粉碎或者节段性骨折或者伴有骨缺损，创面按Gustilo分类为Ⅲ型，其中合并大面积皮肤软组织撕脱者12例；创面合并软组织缺损者33例，包括19例跟腱及骨外露和14例无跟腱及骨外露；合并骨筋膜室综合征者19例。本组患者术后随访0.5～2年。

1.2方法 入院后急诊仔细判断并彻底地清除创面上的坏死组织和异物，尽量保留有生机的组织以免影响患者的功能恢复和肢体外观。探查局部肌腱、血管及神经损伤情况，应用外固定支架固定骨折，可以考虑使用外固定支架跨关节固定；因为是胫骨粉碎性骨折或者伴有腓骨粉碎性骨折，可以在外固定的基础上有限结合内固定如螺钉、钢丝或者克氏针进行固定，尽量恢复肢体的正常力线，避免成角和旋转畸形。对于合并大面积皮肤软组织撕脱的创面予以清除皮下脂肪组织、打薄、原位回植并打孔处理，表面覆盖VSD敷料；对于合并软组织缺损的创面，彻底清创后表面覆盖VSD敷料；对于合并骨筋膜室综合征的患者予以纵行切开小腿所有骨筋膜室，彻底减压后表面覆盖VSD敷料。

VSD封闭创面的操作方法：(1)根据创面的大小及形状修剪泡沫材料，完全覆盖创面后，在材料相互连接处及材料与创面连接处使用缝线间断性缝合；(2)材料引流管从正常组织中戳孔穿出或者直接从伤口引出，使用75%医用乙醇擦洗创周范围大于2 cm的健康皮肤脱脂，半透膜使用“系膜法”封闭引流管出创缘处，为确保密封效果，半透膜的密封范围应该包括创周健康组织大于2 cm，同时对外支架的固定针进行密封；(3)引流管合并后使用三通管最终并为一个引流出口，接通负压维持在60～80 kPa范围内，以泡沫材料随之塌陷，半透膜下无液、气体积聚，手触变硬为度。

术后密切观察负压封闭引流装置是否处于持续有效引流状态，5～7 d后重启创面。二期手术根据创面情况实施不同修复手术，如无炎症且创面肉芽生长良好，可直接缝合、植皮或者皮瓣转移覆盖修复；如果创面见分泌物多或肉芽组织欠佳，则重新更换 VSD材料继续负压引流，直至创面干净且肉芽生长新鲜后修复。

2 结 果

16例见创面肉芽组织新鲜，呈细小颗粒状，毛细血管丰富且未见水肿，原骨外露及跟腱外露创面缩小；17例见肉芽组织欠佳重新更换VSD材料二次负压引流至创面满意，19例合并骨筋膜室综合征患者拆除VSD敷料时未见减张切口出现脓性分泌物，患肢肢端血运良好，二期行切口直接缝合或者联合游离植皮关闭创面。12例合并大面积皮肤软组织撕脱者患肢肿胀明显消退，撕脱创面行Ⅰ期原位回植打薄皮肤均大部分成活且外观平坦，少量创面遗留部分坏死区域经过换药后完全愈合。治疗时间为14～48 d，平均时间为(25.0±3.8)d。患者均拆除外固定支架，复查X线片骨折均愈合，无严重并发症的发生。患者的肢体功能恢复良好，临床疗效确切满意。

3 讨 论

临床上治疗合并严重软组织损伤骨折需要考虑骨折和软组织两个相关的重要因素，骨折的愈合依靠软组织提供足够的血供。对合并严重软组织损伤小腿骨折患者急诊行外固定支架固定，采用VSD覆盖创面，同时兼顾了骨与软组织这两个因素：一方面对骨折端进行稳定固定可以防止断端间异常活动对软组织造成的再损伤；另一方面软组织的清创修复为骨重建血运和骨折愈合提供了外在条件，同时软组织及时修复还可以大大降低感染率。

3.1骨折的固定 胫骨或者合并腓骨骨折的治疗主要是恢复胫腓骨的力线并行固定，重建下肢的负重功能。对于合并严重软组织损伤的小腿骨折多为高能量导致的粉碎性骨折且为GustiloⅢ型，此类骨折更应该考虑软组织修复的重要性，否则创面一旦感染将导致灾难性的后果，同时也极可能导致骨折的延迟愈合甚至不愈合。对于此类患者的处理，多数学者建议使用外固定支架一期固定骨折。通过对124例胫骨开放性骨折手术治疗的回顾分析，彭耀庆等[2]认为对于靠近关节的胫骨开放性骨折以及胫骨干粉碎性骨折伴骨缺损及软组织缺损骨外露患者，外固定支架结合有限内固定是一种Ⅰ期治疗的首选方法。Ong等[3]认为治疗合并严重软组织损伤的小腿骨折，骨外固定是一种较为理想的方法，其固定效果确切，操作方便，另外外固定支架的固定螺针远离骨折局部，对伤口的干扰较少以及最大限度保持了生物力学的稳定，可以促进伤口软组织的愈合。本组64例患者随访0.5～2年，所有患者骨折均愈合，无骨髓炎发生，患者的肢体功能恢复良好。因此外支架固定该类患者操作方便且疗效确切。

手术以常规的外支架固定骨折，但操作时仍要注意以下几个问题：(1)尽量避免选择单边外支架而是采用环形或者半环形的三维外固定支架来增加骨折断端间的稳定性；(2)外固定支架与骨的距离要维持在2～3 cm为宜，同时在增大螺钉间距的前提下对于固定螺钉尽量靠近骨折断端来增加骨折端间的稳定性[4]，但禁止将螺钉固定于软组织创面区；(3)最大限度的进行解剖复位。在软组织充分覆盖的前提下考虑使用有限内固定进行辅助固定；(4)完整的腓骨可以作为一个内置的撑开器，维持小腿的正常力线，应该予以克氏针内固定；(5)根据骨折的粉碎程度，为增加骨折固定的稳定性可考虑使用跨关节外支架固定并于后期拆除外固定后行关节功能锻炼。

3.2创面覆盖 本研究采用VSD对64例合并严重软组织损伤的小腿骨折创面进行一期清创后负压引流治疗，伤口均未发现明显感染，且为二期修复手术提供了良好的条件。相比于传统的敷料，在临床应用中发现VSD具有明显的优点：(1)VSD操作简单，手术条件要求不高，术后持续的负压可以刺激毛细血管和肉芽组织快速的增生、生长。Derrick等[5]认为，VSD治疗复杂性的创伤性软组织缺损可以促进局部的血液循环，改善创面的微循环进而促进了肉芽组织的生长[6]，Morykwas等[7]认为，负压所产生的机械牵张力是刺激肉芽组织形成的必要条件。Scherer等[8]研究发现与使用普通的敷料相比，VSD明显增加局部的血流量并且促进组织生长。(2)颠覆传统的点状引流变为高效的片状负压引流，不仅可以随意引流各种渗液和坏死组织，而且一定程度上帮助覆盖创面，保护深层组织，抑制细菌的繁殖。细菌大量繁殖是慢性伤口难以愈合的主要原因。持续全方位的负压吸引可以有效地减少了创面的细菌数量，消除了细菌赖以生存的培养基，从而抑制了细菌的繁殖，组织感染的扩散及毒素的吸收[9]。Frykberg和Williams[10]研究证实，使用VSD治疗的伤口细菌数量明显低于对照组。(3)保持创面的湿润环境利于创面愈合。封闭创面所用的半透膜生物薄膜可为创面提供持续的湿润环境，可防止组织脱水和表皮细胞坏死[11]。同时封闭隔绝空气污染，可以阻止外来细菌的感染从而避免了交叉感染的发生[12]，大幅减少抗生素的使用，而且还可以进行逆行注入抗生素预防感染。(3)术后容易护理。VSD一次封闭可以持续引流5～7 d，进而避免了反复换药带给患者的痛苦，也减轻了医护人员的负担[13]。

VSD使用中的注意事项：(1)在覆盖VSD之前先行彻底清创及创面彻底止血；(2)术后加强观察，确保引流通畅；(3)VSD虽然将创面封闭使之处于被隔离状态，但是抗感染治疗仍不能忽视；(4)加强监测、计算并及时补充营养，防止渗液过多导致负氮平衡[14]。

3.3外固定架联合VSD的应用 对于伴有严重软组织损伤下肢骨折的处理已经有学者进行了相关研究和探讨，目前倾向于对骨折采用操作简便且创伤较小的外固定支架进行固定[15]，对于软组织的处理，尽管有一些一期行组织瓣修复取得良好效果的病例，但是目前还是倾向多次清创换药或者联合创面冲洗为主。考虑一期软组织修复手术指证和手术技术的要求较为苛刻，本研究采用外固定架联合VSD代替传统方法，一方面外固定避免了内固定需要扩大伤口对软组织造成进一步损伤，同时VSD在提高一期植皮成活率的同时，对于二期处理的创面也有效地预防了感染并且为之提供了良好的软组织修复条件，缩短了病程并减轻了患者的痛苦。

综上所述，在急诊处理合并严重软组织损伤小腿骨折时使用外固定支架联合VSD操作简单，护理方便且疗程缩短，是一种安全有效的方法，值得推广。

[1]朱越,于晓霞,安智全,等.封闭负压引流治疗地震伤后四肢复杂感染创面[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(3):237-241.

[2]彭耀庆,张朝跃,李小如.胫骨开放性骨折的首诊治疗(附124例分析)[J].中国医师杂志,2001,3(10):30-33.

[3]Ong CT,Choon DS,Cabrera NP,et al.The treatmentof open tibial fractures and of tibial nonunion with a novel external fixator[J].Injury,2002,33(9):829-834.

[4]刘轶鹏,孙亚峰,于利.应用单侧纵轴动力外固定器治疗胫腓骨骨折145例的体会[J].牡丹江医学院学报,2004,25(6):16.

[5]Derrick KL,Norbury K,Kieswetter K,et al.Comparative analysis of global gene expression profiles between diabetic rat wounds treated with vacuum assisted closure therapy,moist wound healing or gauze under suction[J].Int Wound J,2008,5(5):615-624.

[6]毛小泉,谢文扬.感染伤口愈合过程中负压引流对成纤维细胞的影响[J].广西医学,2009,31(7):18-20.

[7]Morykwas MJ,Simpson J,Punger K,et al.Vacuum-assisted closure:state of basic research and physiologic foundation[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(7 Suppl):121-126.

[8]Scherer SS,Pietramaggiori G,Mathews JC,et al.The Mechanism of Action of the Vacuum-Assisted Closure Device[J].Plast Reconstr Surg,2008,122(3):786-797.

[9]Plikaitis CM,Molnar JA.Subatmospheric pressure wound therapy and the vacuum-assisted closure devce:basic science and current clinicsl successes[J].Expert Rev Med Devices,2006,3(2):175.

[10]Frykberg RG,Williams DV.Negative-pressure wound therapy and diabetic foot amputations:a retrospective study of payer claims data[J].J Am Podiatr Med Assoc,2007,97(5):351-359.

[11]刘艳西,蔡林,郑勇,等.负压封闭引流促进创面愈合机制的研究进展[J].生物骨科材料与临床研究,2010,7(5):46-48.

[12]廖华,邓玉兰.负压引流技术治疗胫骨慢性骨髓炎的临床疗效观察[J].西南军医,2010,12(2):69-70.

[13]王顺富,王学文,蔡成,等.骨科负压封闭引流技术的临床应用[J].中华医院感染学杂志,2007,17(4):69-70.

[14]王亚平,王新春,熊才亮,等.应用负压封闭引流技术治疗大面积软组织创伤[J].临床骨科杂志,2011,14(4):102-103.

[15]郑永发,马信龙,张弢,等.混合式外固定与内固定治疗胫骨近端复杂骨折的比较[J].中华骨科杂志,2006,26(8):29-34.