糖尿病性肾衰竭患者动静脉内瘘37例手术体会

苏铁柱，白 惠，幺文博

（1.河北省唐山市迁西康利医院急诊科，河北唐山 064300；2.河北省唐山市人民医院外科，河北唐山 064300）

糖尿病性肾衰竭患者动静脉内瘘37例手术体会

苏铁柱1，白 惠1，幺文博2

（1.河北省唐山市迁西康利医院急诊科，河北唐山 064300；2.河北省唐山市人民医院外科，河北唐山 064300）

目的探讨糖尿病肾病患者动静脉内瘘的早期手术方式，更好杜绝动静脉内瘘的失败。方法手术前行双上肢彩超后，在肘上选择肱动脉-肘正中静脉或肱动脉-贵要静脉端侧吻合建立动静脉内瘘或桡动脉头静脉端侧吻合建立动静脉内瘘，供透析使用。结果37例内瘘术后通畅均良好，动静脉内瘘使用时间2～24个月，平均11个月。其中20例仍在继续使用。7例因家庭条件放弃治疗，8例因患者不在本地失访，2例因并发症死亡。结论糖尿病性肾衰竭患者早期确定手术方法，在肘上高位建立动静脉瘘维持透析是比较好的方法。

糖尿病；肾功能衰竭；肱动脉

糖尿病肾衰竭尿毒症患者需要长期进行血液透析，良好的血液通路是保证顺利血液透析的关键。但长期透析后常出现血管堵塞，瘘管不能使用。2008年以来，我们对糖尿病肾病患者行前臂动静脉内瘘失败或前臂血管无法利用的患者，选择肘上建立动静脉内瘘即高位动静脉内瘘，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组糖尿病性肾衰竭患者37例，男性14例，女性23例，年龄42～85岁，平均60岁。全部为终末期肾脏病患者，需要长期血液透析治疗。

1.2 手术方法及选择：患者手术前双上肢动静脉彩超血流图像显示，双上肢动脉硬化患者37例，肱动脉、桡动脉、尺动脉动脉硬化，桡动脉和尺动脉管壁不光滑，有部分钙化斑块，血流差。其中28例患者手术采用局部麻醉，取肘前“S”切口或臂内侧远端纵切口，沿切口切开皮肤、皮下组织，小心游离皮肤，解剖分离肘正中静脉或贵要静脉，游离至肘下适当长度备用；切断肱二头肌腱膜，将肱二头肌向外侧牵开，显露神经血管鞘并切开，分离肱动脉；根据静脉位置，于肱动脉前内侧或前外侧开窗，直径为2cm左右，在直视或手术显微镜下行肱动脉-肘正中静脉或肱动脉-贵要静脉端侧吻合。本组5例选择肱动脉-贵要静脉，23例选择肱动脉-肘正中静脉行端侧吻合术。9例患者选择前臂腕部桡动脉和头静脉吻合方法，方法如下，腕横纹上3cm斜行切口，依次切开皮肤、皮下组织、分离头静脉，头静脉长约3cm左右，管径0.2～0.4cm，头静脉斜行切开，远端结扎离断，用肝素盐水冲洗血管腔备用，分离桡动脉约2.5cm左右，剥离桡动脉血管外膜，两端上血管夹，分离后纵行切开桡动脉，见挠动脉管壁增厚伴钙化，内有少许附壁钙化血栓，用肝素盐水冲洗，头静脉与桡动脉行端侧吻合。

2 结 果

本组37例内瘘术后通畅均良好，动静脉内瘘使用观察时间2～24个月，平均11个月。其中20例仍在继续使用。7例因家庭条件放弃治疗，8例因患者不在本地失访，2例因并发症死亡。本组无切口感染发生，2例术后发生局部血肿，经局部换药理疗2周后自然消退；3例术后出现肢体肿胀，经抬高或悬吊肢体后缓解；6例选择前臂腕部桡动脉和头静脉吻合患者术后6个月出现头静脉血流动力不足，行彩超显示桡动脉硬化，管壁内有斑块形成，有部分钙化，7个月后患者造瘘初堵塞，二次行肱动脉-肘正中静脉或肱动脉端侧吻合，术后通畅均良好。

3 讨 论

桡动脉和头静脉端端吻合是透析患者最常用和最理想的动静脉内瘘［1］，但肾衰竭患者常合并高血压，血管粥样硬化有的甚至钙化，肢体远端血管无法使用；另外，长期透析后常出现血管堵塞，瘘管不能使用［2］。本组9例患者选择前臂腕部桡动脉和头静脉吻合，吻合口直径5mm，其中6例术后6个月出现头静脉血流动力不足，行彩超显示桡动脉硬化，管壁内有斑块形成，有部分钙化，7个月后患者造瘘初堵塞，血栓形成是内瘘失败的主要因素［3］。早期血栓形成多发生在术后3d，主要原因是吻合的扭曲、成角、包扎压迫，以及血压过低、脱水过度或高凝状态等因素［4］。所以应在术后严密观测血管杂音与震颤，及时发现血栓形成，尽可能避免上述造成血栓形成因素。一旦血栓形成，如果在6h之内，可在内瘘的动脉端推注尿激酶或降纤酶溶解血栓。溶栓失败后再行切开取栓内瘘再通术，如果血栓形成时间太久或取栓失败，二次行肱动脉-肘正中静脉或贵要静脉端侧吻合，吻合口直径5～10mm，术后通畅均良好［5］。鉴于上述情况，本组患者早期选择肘上肱动脉-贵要静脉、肱动脉-肘正中静脉端侧吻合内瘘成形术血管吻合口比前臂腕部血管吻合口粗，由于肱动脉血管直径比腕部桡动脉血管直径宽，血流量快，吻和后血流通畅，不易出现血栓，临床结果表明，在肘上高位建立动静脉瘘维持透析是可行的［6］。肘部高位动脉内瘘术完全可靠，手术成功率高，对于多次前臂动静脉内瘘失败使前臂血管无法利用的尿毒症维持性血液透析患者，在肘上高位建立动静脉内瘘术是较好方法［7］。

高位动静脉瘘也存在不足之处，其并发症有：①手术侧肢肿胀，本组3例术后发生肢体肿胀，这可能与肱动脉压高，内瘘形成后静脉充分扩张，静脉回流减少渗出增加有关；通过局部应用25%硫酸镁冷湿敷，抬高内瘘侧肢体，肢体肿胀逐渐缓解［8］。②术后出血，手术后出血多为手术创面渗血，与尿毒症患者凝血机制障碍和透析时使用肝素有关；手术时认真止血，术前减少肝素用量可以预防术后出血，如创面渗血不止，可打开伤口，局部用凝血酶立即止血，待渗血完全停止后，关闭切口。本组2例术后发生局部血肿，高位动静脉瘘血流量较大，压力较高，经上述处理后出血停止［9］。③窃血，造瘘远端肢体缺血是动静脉瘘术后的严重并发症，如不及时正确处理，可能导致截肢。其原因为，动静脉瘘分流动脉血使吻合口远端的血液供应下降，同时由于吻合口附近血管内膜增生、远端静脉回流受阻、压力升高而加重缺血症状。处理时首先要增加肢体远端的血液供应，同时需改善静脉回流，降低静脉压力，如将侧侧吻合口远端静脉结扎，改瘘口为功能性端侧吻合，缓解因动脉高压造成的静脉回流受阻。④心力衰竭，其原因是多方面的，包括贫血、水电解质紊乱、酸碱失衡、各种代谢废物的潴留、冠状动脉病变、心肌营养障碍、高血压以及动静脉瘘手术后血流动力学的改变。动静脉瘘引起或加重心力衰竭的机制主要与内瘘吻合口的大小、内瘘血流量及内瘘导致继发性血容量增加有关。早期选择正确的手术方法是透析患者动静脉内瘘使用时间的保证［10］。

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（本文编辑：刘斯静）

R589.1

B

1007-3205（2012）11-1313-02

2012-02-02；

2012-03-11

苏铁柱（1979-），男，河北唐山人，河北省唐山市迁西康利医院主治医师，医学学士，从事血管外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.030