下肢大动脉损伤以远动脉血栓形成2例

李 志，梁 忆，张学斌，赵昌平，宋朝晖

（1.河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北石家庄 050051；2.河北医科大学第三医院高压氧科，河北石家庄 050051）

·病例报告·

下肢大动脉损伤以远动脉血栓形成2例

李 志1，梁 忆2，张学斌1，赵昌平1，宋朝晖1

（1.河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北石家庄 050051；2.河北医科大学第三医院高压氧科，河北石家庄 050051）

动脉；创伤和损伤；血栓形成

下肢大动脉损伤（髂动脉、股动脉等）是比较严重的创伤，处理不当可导致截肢，甚至危及患者生命。据报道［1］结扎髂外动脉的截肢率为46.7%，结扎股动脉的截肢率为80%。刘建龙等［2］报道上肢主干动脉损伤后远端动脉内有血栓形成。而下肢动脉损伤后的远端动脉血栓形成，尚未见明确报道。我们在临床工作中发现2例下肢大动脉不全损伤或血管挫伤后远端动脉血栓形成的病例，报告如下。

例1，男性，45岁。因锐器刺伤右大腿出血4h。查体：血压95/60mmhg，脉搏120次/min，意识清楚；右大腿中段内侧切口约2.5cm，纱布包扎，渗血多；右小腿稍肿胀，足趾皮温低，感觉迟钝，可伸曲活动，足背及胫后动脉未触及。血管造影显示股动脉部分损伤，胫前动脉内显影不均匀，考虑血栓形成（图1，2）。急诊行血管探查，术中见股动脉大部分断裂，仅少许血管壁相连，血管内膜损伤约2mm，断裂口远近端各约2cm血栓形成。清除血栓及内膜损伤段血管，行股动脉端端吻合，并用外固定架跨膝关节固定。术中吻合口通血良好，针刺足趾出血良好，但足背及胫后动脉没有触及。术后患者右足皮温逐渐降低。术后2h行血管造影显示股动脉栓塞（图3）。遂急诊行血管探查，见股动脉吻合口处血栓形成，远近端各约6cm。清除血栓见血管内膜没有损伤，远端动脉没有回血。行血管拉网取栓，取出胫前动脉及胫后动脉、腘动脉血栓，长约28cm（图4）。再次行股动脉端端吻合，通血后足背及胫后动脉可触及，皮温恢复正常。血管造影显示，股动脉及胫前动脉、胫后动脉通血良好（图5）。患者预后良好，踝关节和足趾感觉、运动没有障碍。

例2，男性，25岁。铲车碾伤右髋部出血7h。查体：血压95/75mmHg，脉搏160次/min。意识清楚，右大腿近端及腹股沟部切口约15cm，严重污染，肌肉挫伤；可见腹股沟部位无搏动、连续性存在的股动脉；踝关节和足趾僵硬，足趾皮温低，针刺无出血。血管造影显示髂外动脉栓塞。急诊行血管探查，见髂外动脉连续性存在，挫伤严重，血栓形成约10cm。

去除损伤血管及血栓，用对侧大隐静脉移植修复髂外动脉，吻合口通血良好；术后右足皮温仍低，足趾僵硬没有明显缓解。于次日行血管造影，显示髂外动脉通血良好，胫后动脉不显影，胫前动脉与踝关节处不显影，考虑血栓形成。再次行血管探查，取出血栓，吻合血管。术后足趾皮温恢复，足背及胫后动脉搏动不明显，足趾感觉运动没有明显恢复。术后14d因大腿切口感染及小腿肌肉坏死行膝关节离断术。经抗感染及多次换药，切口愈合。

讨 论 血管损伤分6种类型，包括血管断裂、血管痉挛、血管壁损伤、血管受压、假性动脉瘤和动静脉瘘［3］。血管损伤后，机体凝血机制激活，形成血栓以达到止血的目的。血栓多发生在血管损伤平面的远、近端，而且血栓长度不大。本组2例患者除在血管损伤处形成血栓外，远端动脉也形成血栓。在临床工作中，临床医师比较关心血管吻合后吻合口的通血与否，吻合口通血说明血管手术成功。而远端的缺血、坏死多考虑为肢体缺血时间长或本身有损伤所致。本组病例提示仅关心血管吻合部位的通血情况是不够的，还要注意远端动脉血栓的形成。分析血栓形成原因：例1股动脉部分损伤后，局部血液溢出形成湍流，凝血激活形成微血栓，由于血管部分损伤还有缓慢血流通过，微血栓随残存血流到达远侧动脉，并在血管内形成血栓。待股动脉通血后血流带来的凝血因子加速了远端动脉内血栓的形成，从而迅速形成血栓并向近端延伸，堵塞股动脉。第二次手术，去除了血栓和其形成因素，术后足背和胫后动脉即可触及，足踝功能恢复良好。例2髂外动脉挫伤后，血管内膜损伤，凝血机制激活形成微血栓，由于损伤后血流没有立即中断，微血栓随血流到远端动脉并沉积下来，作为凝血的靶点在远端动脉形成血栓，尤其是通血后凝血因子的丰富加速了血栓的形成。

刘建龙等［2］认为上肢主动脉损伤后应常规进行球囊取栓，以去除损伤远端动脉的血栓，保证血液供应。但是他没有对什么情况下更容易形成远端动脉血栓进行深入研究。临床上血管完全断裂后虽然断端血栓形成并延伸，但是不会太长，也就几厘米，其更远端没有血栓形成，通血后远端肢体恢复良好，基本没有栓塞发生。本组的病例都是血管损伤后远端动脉栓塞，其特点是动脉的部分损伤或挫伤，远位动脉栓塞的原因可能与血管损伤后血流没有立即中断，缓慢的血流将凝血机制激活形成的微血栓带到远端动脉并沉积下来，并以此为靶点，形成更大的血栓堵塞动脉，造成血循环障碍。所以，我们建议血管部分损伤或挫伤患者要急诊行动脉血管造影，明确血管损伤情况，及时手术并在手术时做好远端血管拉网取栓的准备。（本文图见封三）

［1］王亦聪.骨与关节损伤［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2001：417.

［2］刘建龙，贾伟，田轩，等.上臂主干动脉损伤治疗42例［J］.中华手外科杂志，2009，25（4）：224-226.

［3］张英泽.临床创伤骨科学［M］.石家庄：河北科学技术出版社，2004：280.

（本文编辑：刘斯静）

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1007-3205（2012）11-1263-02

2012-04-27；

2012-07-18

李志（1971-），男，河北正定人，河北医科大学第三医院副主任医师，副教授，医学硕士，从事创伤骨科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.009