甲巯咪唑治疗甲状腺功能亢进致再生障碍性贫血患者的护理

王玉萍 江俊 徐蓉

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030）

甲状腺功能亢进简称甲亢，是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所致的一组常见内分泌疾病。再生障碍性贫血系多种病因引起的造血功能障碍，导致红骨髓总容量减少，代以脂肪髓，造血衰竭，以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。甲亢病本身和抗甲状腺药物均可引起白细胞减少，严重者可导致粒细胞缺乏而危及生命。2010年4月～2011年6月，我院收治13例甲巯咪唑治疗甲亢致再生障碍性贫血患者，经过医护人员精心治疗和护理后好转出院。现报告如下。

1 临床资料

本组患者共13例，男6例，女7例，年龄15～76岁，平均47岁。病程2月～16年。均因胸闷、心慌、消瘦等不适在外院检查，确诊为甲亢，给予甲巯咪唑口服治疗，10～20mg／d，Tid，服用1～7月，出现咳嗽、咽痛伴发热2～5d，来我院就诊，门诊急查：WBC 0.45～1.36×109／L，N 0.01～0.05×109／L，HB 60～85g／L，PLT 2.0～3.1×109／L，FT3、FT4，TSH＜0.01U／ml，体温38.5～41℃，心率123～180次／min，血压70～120／60～75mmHg，呼吸24～32次／min，门诊遂予“甲亢，粒细胞减少原因待查”收入我科治疗。入院后13例患者使用大量抗生素后高热无明显消退，7例查胸片提示肺部感染。均立即行骨髓活检显示骨髓增生减低，血象三少，结合患者细胞形态学、细胞化学（包括铁染色）、细胞遗传学、免疫学及骨髓病理学检查，请血液科专家会诊后，确诊为药物性再生障碍性贫血。立即停止服用甲巯咪唑，避免使用一切可以诱发或加重再生障碍性贫血的药物，积极治疗甲亢和再生障碍性贫血。使用两种抗生素联合抗感染治疗（比阿培南和万古霉素），使用大量生物刺激因子刺激细胞再生，间断输注血小板和浓缩红细胞，间断输注白蛋白提高机体抵抗力，坚持口服叶酸、鲨肝醇、维生素B4及静脉输注多种复合维生素对症支持等治疗，隔天复查一次血常规，根据血象结果及时调整药物用量。连续治疗12～25d，患者热退，胸闷咳嗽不适症状减轻，体温稳定于36～37℃，复查胸片，7例肺部感染征消失，停用抗生素联合抗感染治疗，继续使用生物刺激因子刺激细胞再生。病情趋于稳定后，行131I治疗甲亢，20～26d后复查甲状腺功能在正常范围，复查血常规在正常范围，均好转出院。

2 护理

2.1 用药护理

2.1.1 甲巯咪唑用药护理 甲巯咪唑口服治疗用以抑制甲状腺激素合成，疗效肯定，方法简便。其副作用如皮疹、关节痛、胃肠道不适等，发生率约5%～25%。粒细胞缺乏症是严重的ATD（抗甲状腺药）治疗并发症，发生率约0.2%～0.5%[1]。初次服用者需要每半月复查一次血常规、肝功能和甲状腺功能，发现异常者需要立即调整药物用量。一般来说，当白细胞总数＜4×109／L，中性粒细胞＜2×109／L时，且没有明显的感染征象时，可以在密切观察下继续小剂量用药，同时辅以升白细胞药物（如利血生、鲨肝醇、VitB4等）。如果经过上述处理，白细胞仍继续下降，低于3×109／L，中性粒细胞＜1.5×109／L，同时出现高烧、咽痛、关节痛等症状，提示有粒细胞缺乏症合并感染，病人处于高危状态，有生命危险，要立即停用抗甲状腺药物，给予激素（如强的松）、粒细胞刺激因子等药物治疗，并加用高效广谱抗生素对症支持，有条件者应对病人实行消毒隔离。待血象恢复正常以后，再改用131I治疗或手术治疗。对一些危重病人，及时用131I治疗可能是唯一的救命措施[2]。本文13例患者在确诊再生障碍性贫血后立即停止服用甲巯咪唑，积极改善患者的全身状态，待病情稳定后均采用131I治疗甲亢。

2.1.2 生物刺激因子护理 骨髓是造血的场所，要使遭破坏的骨髓重建恢复其造血功能，就需要有长的时间及疗程。骨髓破坏得越严重者须时越长。为重建恢复患者造血功能，我们使用了大量的生物刺激因子刺激骨髓再生功能：特尔立300μg／d，bid，皮下注射；吉粒芬300μg／d，bid，皮下注射；吉居芬3mg／d，qd，皮下注射；益比奥1wU／d，qd，皮下注射。辅助护士（治疗护士）严格按药物说明书将药物冷藏于2～6℃冰箱中，责任护士根据医嘱按时按量准确注射，定期更换注射部位，严格无菌操作，注射部位未发生感染或红肿，患者也无恶心、呕吐等不良反应。

2.1.3 重视血小板输注 多因素分析表明，治疗方案和血小板计数是两个最重要的影响再生障碍性贫血患者生存的因素，说明重视患者血小板水平，积极输注血小板，保持BPC＞20×109／L能改善患者预后[3]。责任护士在输注血小板时严格无菌操作，落实双人床边查对输血制度，确保输注无误。为减少血小板静置发生凝聚干扰输注效果，责任护士一直用手轻轻震荡血小板直至输完无输血反应方可离开病房，赢得了患者的充分信任。

2.2 基础护理 我们严格贯彻卫生部的方针，在护士长的领导下实行责任组长包干负责制，分组落实基础护理。组长主要负责指导检查该患者的护理效果，由责任护士负责落实患者的基础护理，提供全程无缝隙服务。患者体温＞38℃时给予物理降温，如温水擦浴、多饮水，遵医嘱口服或注射退热药，禁用酒精擦浴。q 4h测体温，必要时1～2h测体温1次，降温处理后30min复测体温，体温连续3d低于37.5℃改为qd测量。患者发热期间出汗多，注意保暖并及时擦干汗液，更换全棉无菌患服及床单被套，护士要做到随脏随换，让病人始终处于干净清爽的状态，住院31d皮肤无压疮，身体无异味。每日晨起及进食后行口腔护理3～4次，并用口泰或3%硼酸液或3%碳酸氢钠液交替含漱后，用制霉菌素甘油涂口腔，每次口腔护理前认真检查口腔黏膜、舌面及硬腭有无发红、破损；行温水擦洗，Tid，每周落实床上洗头2次，全部由责任组长带领责任护士和护理员完成，无需家属参与护理，患者和家属从入院到出院均非常满意我们的护理服务。

2.3 饮食护理

2.3.1 “三禁忌”饮食 饮食管理的目的是为了维持良好的营养状态。为治疗原发病甲亢，管床教授决定该类患者采用131I治疗。在治疗前1月采用低碘饮食，治疗后仍需继续低碘饮食1月。饮食要求“三禁忌”：禁忌辛辣食物；禁忌海味；禁忌浓茶、咖啡、烟酒。

2.3.2 高蛋白饮食 各种红细胞的增殖分化和再生，都需要依赖蛋白质作为基础，所以，再生障碍性贫血病人在饮食方面更需要供给营养价值高的动物性蛋白质，如含蛋白质丰富的瘦肉、蛋类、鱼类、乳类、鸡肉、豆制品及动物肾脏等。另外，多吃鳖、龟及动物骨或骨髓熬汤等。对于本组患者，由于粒细胞显著缺乏，极易并发感染。因此，强调饮食卫生至关重要，切忌在外购买不净熟食，瓜果宜洗净削皮后食用，对食物和餐具都必须严格消毒。菜肴的烹调应细软清淡、富含营养、易于消化吸收。可采用软饭或半流质膳食。在住院期间由指定营养师专门配餐，营养师配餐力求丰富多彩。

2.4 使用隔离帐篷，做好保护性隔离，避免感染

患者由于全血细胞减少，粒细胞缺乏，黏膜屏障受损，免疫功能低下，极易发生感染。患者入住的病房保持环境清洁整齐，每天对室内地面、门窗、器具等分别用含氯消毒剂溶液（1∶2 000）拖擦两次，并用紫外线照射1h，每周用0.4%过氧乙酸喷雾消毒所有房间一次，严格控制不必要的人员进室。使用隔离帐篷，置病人于帐内，避免外界感染因素刺激。医护人员接触病人应洗手、戴口罩，治疗、护理应有计划的集中进行，尽量减少打开隔离帐的次数，避免增加污染的机会。向患者介绍，为避免由于抵抗力明显降低而发生并发症，采取必要的保护性隔离措施是血液病治疗中常用的理想的辅助手段，其在预防和减少感染中发挥重要的作用。本组患者均密切配合医护人员自觉在隔离帐内休息，直到血常规恢复正常范围，高热、咽痛等症状好转才撤掉隔离帐。

2.5 心理护理 因起病急、病情进展快，患者毫无

思想准备及高昂的治疗费和对预后的担忧，导致患者心理压力加大，出现紧张、焦虑、烦躁不安的心理反应，而紧张和焦虑情绪可以严重影响患者的休息和睡眠，甚至诱发老年人的心血管疾病和导致脑出血或诱发甲亢危象等严重的并发症。保持良好的精神状态，乐观的情绪是治疗获效的关键。因此，责任护士在护理病人时要予以充分理解，多给予关心、体贴、同情和帮助。耐心倾听患者的主诉，与患者多交流，用和蔼的态度、亲切的语言稳定患者的情绪，转移其注意力，减轻其精神上的压力。以通俗易懂的语言告知本病的诱发因素、治疗方案、预后情况，从而解除患者和家属的思想顾虑，树立战胜疾病的信心，主动配合治疗和护理。

2.6 健康教育 责任组长与责任护士在患者住院期间提供全程特色性的健康教育。早期侧重于预防感染，指导患者学会自我保护性隔离的相关知识，患者能够主动佩戴口罩，落实餐前与便后洗手，自觉使用漱口液等措施；中期侧重于用药指导与心理支持，使患者在病情反复的时候能够有信心坚持治疗；后期侧重于饮食与休息指导，教会患者定期复查时间与注意事项。责任组长要教会患者学会心理情绪及精神生活水平自我调节，保持心情舒畅、精神愉快、情绪稳定、避免劳累过度。病人出院后血象一般刚刚恢复，身体尚虚弱，要指导继续保持个人卫生和饮食习惯；控制减少接见探视者，少出入公共场所，避免交叉感染；注意冷暖变化时增减衣被，以防感冒引起呼吸道感染。责任组长制定计划后责任护士每天宣教，责任护士不在班则由同组人员代管完成，确保每日有宣教。

3 讨论

3.1 重视血常规的检查 甲亢病本身和抗甲状腺药物均可引起白细胞减少，严重者可导致粒细胞缺乏而危及生命，因此，甲亢病人要高度重视对血常规的定期检测，以确保治疗安全。通过对比服药前、后血常规的检验结果，还有助于鉴别白细胞减少的原因。若是由甲亢病本身引起，在用药之前病人就存在白细胞减少；若由抗甲状腺药物引起，用药前病人血象是正常的，用药后才出现白细胞进行性减少。临床上对这两种情况的处理也不一样：如果属于甲亢本身所致的白细胞减少，可以酌情加用一些升高白细胞的药物，而抗甲状腺药物可以继续使用，因为病人的血象会随着甲亢的控制而逐渐好转。如果属于药源性白细胞减少，病人需要格外小心，应经常复查血常规。但即使经常复查，有时也难以提前发现粒细胞缺乏症，尤其是更难以提前发现再生障碍性贫血。

3.2 甲亢诱发再生障碍性贫血的原因分析 发生再生障碍性贫血的病因是多因素的，再生障碍性贫血三系细胞减少继发者居多。常继发于感染、不恰当用药、接触农药及化工产品，死因多为严重感染和广泛出血。甲巯咪唑引起再生障碍性贫血和使用剂量关系不大，具体发病机制目前仍不明了，尚需进一步研究。

3.3 甲亢诱发再生障碍性贫血的相关报导及预后发生再生障碍性贫血的患者通常表现为在开始用药的短时间内突然出现症状，所有患者都伴发粒细胞缺乏症，多数患者在停药后和给予支持治疗后迅速恢复。有学者[4]对甲亢治疗药物诱发再生障碍性贫血的病例报告进行回顾，并报告了2例Graves病患者分别在应用卡比马唑8周后和甲巯咪唑治疗24周后发展为再生障碍性贫血。据黄卡方案数据分析，至少还有14例服用抗甲亢药物（11例服用卡比马唑、3例服用甲巯咪唑）后导致再生障碍性贫血。尽管只有2例抗甲状腺药物诱导死亡的病例报告，但黄卡方案数据分析显示的死亡率更高。笔者认为，尽管抗甲亢药物诱发的再生障碍性贫血比其诱发粒细胞减少症少见，且通常预后也比较好，但也应引起必要的关注。对于已经发生再障的患者，及时治疗，精心护理均很重要。

[1]孙世杰.儿童GRAVES’病研究进展 [J].医学与哲学，2010，31（5）：53.

[2]邢家骝，丁勇，方毅.131I治疗甲状腺功能亢进症的进展[J].中华内分泌代谢杂志，2010，26（4）：268.

[3]王小钦 .上海地区成人获得性再生障碍性贫血患者诊断和治疗现状—附142例分析[J].中华血液学杂志，2010，31（4）：278.

[4]Thomas D，moisidis A，Tsiakalos A，et al.Antithyroid drug-induced aplastic anemia[J].Thyroid，2008，18（10）：1043-1048.