髋关节镜检查和治疗急性髋关节后脱位的护理

蒋伟亚 赵嘉懿 刘继娟 张荣花 郑杰

（浙江省舟山医院骨科，浙江 舟山 316000）

髋关节后脱位占髋关节脱位的85%～90%，常合并关节内游离体、髋臼骨折、盂唇损伤。髋关节后脱位宜在24～48h内麻醉下复位，急诊髋关节镜检查和治疗在同一麻醉下关节复位后进行1h左右完成手术，损伤小、并发症少、很少增加患者痛苦，且及时予以关节镜下摘除游离体、关节清理、检查髋关节骨折情况而后予以指导Ⅱ期手术，易被患者接受。我院2005年8月～2010年10月髋关节镜术检查治疗急性髋关节后脱位37例，疗效满意，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者37例，男29例，女8例，年龄23～57岁，平均38岁。致伤原因：车祸伤26例，高处跌伤8例，绞伤2例，其它伤1例。本组患者根据临床表现、体征及前后位骨盆X线片或CT扫描证实。其中，27例患者术前常规骨盆平片或CT扫描发现髋关节内有游离体，其余10例未发现异常。Ⅰ型25例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例，Ⅳ型1例，Ⅴ型1例。全部患者均在伤后6h内进行髋关节脱位手法整复及髋关节镜术检查治疗。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，连续硬膜外麻醉成功后，采用提拉法成功复位髋关节，常规消毒、铺巾，手法牵引下取髋关节前外侧入路置入关节镜，按顺序逐项检查关节腔，可见滑膜充血水肿、关节内积血、股骨头圆韧带股骨头侧断裂等。在髋关节前侧入路行关节内清理、摘除游离体，合并盂唇损伤的在关节镜下予部分切除，冲洗关节腔[1]。

1.3 结果 术中发现37例中有31例关节腔内有大小不等游离体，12例髋臼盂唇损伤或髋臼骨折，3例有股骨头圆韧带断裂，有大骨折块的8例行Ⅱ期髋臼骨折切开复位内固定。术后患者住院6～49d，平均27d。切口无感染。全部病例获得随访，随访时间5～24个月，平均10个月，无重要神经、血管损伤，1例（Ⅴ型）术后有部分股骨头坏死。根据Sanders评分方法：优23例，良5例，一般4例[1]。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 热情接待患者，患者因急性受伤，对突如其来的伤痛、对疾病知识的缺乏，易产生恐惧、焦虑、紧张等心理反应。护士应多在病人身边有针对性地给患者以精神安慰，必要时握住患者的手，简明扼要地讲解有关疾病知识、治疗方法及预后，并遵医嘱应用镇痛药缓解疼痛，从而消除患者恐惧等不良心理。

2.1.2 急诊术前准备 迅速评估患者全身情况，了解其对手术的耐受程度，协助做好术前各项检查：血化验、胸片、心电图、髋关节X正侧位片，必要时协助髋部CT检查。常规做好备皮、抗生素皮试等。

2.2 术后护理

2.2.1 术后即刻护理 患者术后返回病房，及时安慰患者及家属，合理安排四人平托患者肩、腰、臀、下肢，安全将患者移至病床，过程中注意保护患者的隐私并做好患者保暖。与麻醉师交接术中情况，迅速评估患者髋部切口、患肢情况及生命体征、神志、皮肤等全身情况，检查麻醉穿刺处有无渗出。按麻醉术后护理常规要求，去枕平卧6h。即刻宣教饮食、体位、疼痛、排尿、活动、防压疮等注意事项，取得患者及家属配合。

2.2.2 观察生命体征 术后24h密切观察患者意识、生命体征变化，持续心电监护，每小时监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度一次，持续吸氧2～4L／min。密切观察麻醉反应，注意麻醉平面消失情况。本组2例出现心率加快，活动后血氧饱和度下降，CT证实伴有肋骨骨折、胸腔积液，经对症处理后好转。

2.2.3 患肢合适体位 术后平卧位，维持患肢外展中立位，患肢皮肤牵引4周。本组有大骨折块的8例患者在髋关节镜术后予骨钉牵引3周内行切开复位内固定术。

2.2.4 疼痛护理 （1）术后伤口处使用冰袋冷敷，每隔3h一次，每次15～20min，不超过30min，使用2～3d，但对于椎管内麻醉双下肢感觉未完全恢复前及怀疑有神经病变的糖尿病患者禁忌使用[2]。冷敷收缩表皮血管使得毛细血管渗透性减小并减少出血；冷敷使组织温度下降，减慢神经传导速度，使感觉敏感性下降，有解痉、镇痛、消肿的作用。本组均于术后6h行冰袋冷敷，未出现不适；（2）术后常规口服镇痛类药物，告知患者髋部疼痛会逐日减轻，3～5d后会消失。本组患者无异常疼痛出现。

2.2.5 患肢观察 （1）术后密切观察患肢的感觉、活动和肢端皮温、肤色情况；（2）观察切口敷料有无渗血、渗液，切口周围有无红、肿、热、痛现象，出现异常及时通知医生处理。

2.2.6 并发症观察

2.2.6.1 下肢深静脉血栓形成 髋关节后脱位关节囊破裂，部分后群肌肉损伤，髋关节镜术若进水管水压过高，液体外渗易致髋关节周围软组织水肿，影响静脉回流；又因病人卧床、患肢活动受限等均可引起患肢深静脉血栓。护士要重视患者的主诉，每天观察患肢有无肤色改变、肿胀等，必要时测量双下肢相应不同平面的周径，若周径相差0.5cm以上时，应告知医生。每日做腓肠肌的门诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛试验，阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成[3]。故术后鼓励患肢主被动活动、使用气压泵、遵嘱注射抗凝药物。本组无深静脉血栓形成病例。

2.2.6.2 血管、神经损伤 髋关节后脱位容易并发血管和神经的损伤，护士要观察患肢感觉、活动，发现异常尽早告知医生予及时对症处理。本组无重要血管、神经损伤病例。

2.2.7 康复锻炼 护士必须了解手术情况、损伤程度、结合患者的目标和愿望，与医生一起制订出常规康复锻炼的基础上体现个性化的康复锻炼方案，且要求每组动作做3～4次／d，10～15min／次，以不感到疲劳为宜。

2.2.7.1 术后第1阶段（术后1周内） 术后当日麻醉清醒后即指导患肢肌肉的等长收缩运动和远端关节的活动：（1）踝泵运动：最大限度进行踝关节的背伸、跖屈活动；（2）股四头肌、腘绳肌收缩运动；患肢皮牵引膝下垫薄枕下主动下压膝关节、膝下垫薄枕下足跟用力蹬床；（3）臀肌收缩运动：利用双上肢和健腿的力量在床上进行抬臀练习或平卧伸腿予缩臀训练。

2.2.7.2 术后第2阶段（术后2～4周） 继续第1阶段康复锻炼，增进髋、膝主动活动，以利于髋臼的塑形。指导患肢在牵引过程中行髋、膝关节屈伸锻炼，幅度由小到大，以不感到疼痛为度，但限制屈髋在90°内，以避免髋关节囊受撞击[4]，4周去除牵引后逐渐加大屈髋锻炼。

2.2.7.3 术后第3阶段（术后5～12周） 去除皮牵引后主要加强肌力、增进髋活动范围及患肢不负重步态训练。（1）增强髋、臀肌力：髋关节的力量练习要求无重力下开始，采用侧卧位患肢哈壳张合髋外展运动、仰卧位屈膝足跟上下移动、俯卧位患肢抗重力伸髋运动；（2）增加屈膝、屈髋幅度：使髋屈曲逐渐增加到大于90°，采用卧位时双手抱膝屈髋运动、坐位时坐矮凳屈膝屈髋训练；（3）加强步态训练：扶助行器或双拐行走训练，但要求患者3个月内患肢不能负重。

2.2.7.4 术后第4阶段（术后12周后） 增强肌肉力量、优化活动范围、重返日常生活及运动。（1）髋关节主动伸展时的控制练习：采用四肢着地抬腿运动；（2）交叉训练：椭圆练习仪、自行车等练习肌力；（3）髋关节开链练习：采用髋关节弹力带抗阻训练；（4）患肢渐负重：从部分负重到完全负重，遵循循序渐进的原则，3个月后大约1年左右无股骨头坏死方可恢复正常活动。本组1例（Ⅴ型）术后有部分股骨头坏死。

[1]赵嘉懿，郑杰，宋肖舟.髋关节镜在急性髋关节后脱位检查和治疗中的应用[J].中华创伤杂志，2010，26（9）：840-841.

[2]刘玉杰.实用髋关节镜学[M].北京：人民卫生出版社，2007：245-246.

[3]任蔚虹，王惠琴.临床骨科护理学[M].北京：中国医药科技出版社，2007：462.

[4]陆芸.骨科术后康复指南[M].天津：天津科技翻译出版公司，2009：362.