腹腔镜胆总管切开取石术后并发胆瘘的观察及护理

范淑君

（广西壮族自治区人民医院肝胆外科，广西 南宁 530021）

腹腔镜胆总管切开取石术（Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）是微创胆道外科具有重要意义的一项新技术，也是目前治疗胆总管结石最常用的手术方式之一[1]。胆瘘常常发生在胆道或胆道邻近脏器的外科手术之后，多在手术后早期出现，起病急骤，不具备瘘管，只有胆汁漏出。胆瘘是LCBDE严重的并发症之一，一旦发生，处理不当，可能导致严重的并发症，甚至危及病人生命[2]。现将LCBDE术后6例患者并发胆瘘的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2000年9月～2011年3月，我院行LCBDE 115例，术后并发胆瘘6例（5.1%）。其中，男4例，女2例，年龄51～70岁，平均年龄60.6岁。6例中有2例患者同时合并有糖尿病和高血压，1例术前同时合并有肝功能受损和低蛋白血症。

1.2 胆瘘的情况 本组6例，术后24h出现胆瘘1例，术后24h腹腔引流管引出由淡红色血性液变成金黄色胆汁400ml，体温38.8℃，无压痛及反跳痛表现。术后3～5d出现胆瘘5例。1例术后3dT管口敷料有少量金黄色胆汁渗出，伴有右上腹隐痛，肠鸣音减弱，肛门未排气排便。另一例术后4d活动扯管后出现胆瘘，表现为T管只引出少量胆汁，管口有大量胆汁渗出。其他3例胆瘘特点术后3～5d每天从腹腔引流管引出30～100ml胆汁，表现为体温37.8～38.5℃，脉搏110～140次／min，伴有皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛，肠鸣音减弱。床边腹腔B超检查提示：少量积液。

1.3 胆瘘的原因 患者年老体质差，术后瘘道形成不良可导致胆瘘；T管的选择及放置方法不当也会导致胆瘘；粗针大线缝合，在针眼处渗漏胆汁；胆管内结石未取净，引起胆管梗阻，胆道内压力升高，缝合口处渗漏胆汁；残余结石使胆道出口引流不畅，胆道内压增加，容易导致T管周围漏；术后T管固定不好，患者睡眠或活动时T管的拉扯、脱落导致胆瘘等。

1.4 方法 患者出现胆瘘后均予右侧卧位或半卧位，禁食、胃肠减压、生长抑素、静滴抗生素、静脉高营养及补充血浆、白蛋白等支持治疗，B超或CT动态观察腹腔内积液，T管造影明确胆瘘发生的部位及程度，保持T管和腹腔引流管充分有效引流。1例腹腔引流管引出胆汁400ml的患者，胆瘘后第2天，经内镜逆行胆胰管造影检查时行鼻胆管引流术，鼻胆管接一次性体外引流袋，第3天鼻胆管引出胆汁100ml，腹腔引流管引出胆汁100ml。以后每天逐渐减少，至第6天腹腔引流管引出胆汁2ml，鼻胆管引出胆汁2ml，第7天遵医嘱拔除鼻胆管，第9天腹腔引流管无液体引出，生长抑素和静脉高营养改用一组维持，予半流质饮食，第12天拔除腹腔引流管。活动扯管后出现胆瘘的患者，经T管造影确认T管通畅未脱出，仍在胆总管内。每天予生理盐水100ml加庆大霉素8万U用50ml注射器低压反复冲洗T管，同时接T管的一次性体外引流袋改接负压引流袋，渗出逐渐减少，T管引出胆汁增多 。出现脉搏过快、腹痛的患者，经急查床边心电图，心内科急会诊排除心血管疾病，遵医嘱肌肉注射曲马多0.1g，镇痛泵镇静、止痛处理后，脉搏逐渐恢复正常，腹腔引流管引出胆汁逐渐减少，由100ml减少到30ml，至第6天无液体引出，7～9d拔除腹腔引流管。

1.5 结果 6例患者经保守治疗均痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.2 饮食护理 胆瘘早期应禁食，持续胃肠减压，并予生长抑素微泵匀速注入，在禁食期间，本组6例胆瘘患者均采用静脉高营养，胆瘘明显减少或停止时尽快恢复饮食。由米汤、温开水→白粥→瘦肉粥→低脂均衡饮食。逐步过渡，并少量多餐。

2.3 活动护理 患者出现胆瘘后均予右侧卧位或半卧位，以防胆汁积聚膈下。胆瘘早期卧床休息，要求患者床上活动，定期翻身，可以坐起，避免剧烈活动加重胆瘘。胆瘘减少后，鼓励患者适当下床活动，床边站立，轻度走动，减少压疮和肺部感染的发生。

2.4 病情观察 经常巡视病房，耐心倾听病人的主诉，严密观察体温、脉搏、呼吸和血压的变化，引流液颜色和量，观察腹部体征变化，有无腹痛、腹肌紧张，皮肤及巩膜有无黄染，敷料有无渗液，渗液中是否含有胆汁样内容物，腹部体征是反映是否存在胆汁性腹膜炎的重要依据。腹腔引流液颜色为棕色或金黄色胆汁样，这是胆瘘早期表现，应及时报告医生争取早期处理。经过处理，渗液或引流液应该逐渐减少。密切观察患者血生化指标变化，预防电解质紊乱。

2.5 药物治疗护理 （1）抗生素：本组病例发生胆瘘时体温37.6～38.8 ℃，WBC 12.0～17.2×109／L，遵医嘱使用三联抗生素，对绿脓杆菌和厌氧菌杀菌力强的头孢哌酮钠3g或氨曲南2g加克林霉素磷酸酯1.2g或依诺沙星10ml加奥硝唑注射液100ml，Bid，连用5～7d，体温和 WBC降至正常；（2）生长抑素：常用的是和宁或思他宁，胆瘘时使用生长抑素和宁3mg加生理盐水50ml，q 12h，以4.8ml／h，24h微泵匀速注入，胆瘘严重或经济条件允许改用思他宁，可减少胃液和胆汁分泌，促进瘘口愈合。常见主要副作用有头晕、恶心、呕吐，偶有过敏反应。速度过快患者会出现恶心、呕吐及头晕等现象，要求24h匀速静脉注入，给药时间为5～7d，当瘘口愈合后改用一组持续点滴1～2d，以防反跳作用。本组患者在使用和宁或思他宁生长抑素期间均应用微泵调节输液速度；（3）静脉高营养：液体现配现输，24h匀速静滴，严格执行无菌操作，保护膜更换，qd，如有渗血、渗液，随时更换。由于营养液体成分多，浓度高，对血管刺激大，容易发生感染。因此，一般从中心静脉输入，在输注过程中，密切观察患者有无发冷、寒战、体温上升、脉速等感染体征出现。经常巡视患者，检查导管接头是否妥善固定，以防发生空气栓塞。定期监测生化指标，及时纠正电解质紊乱。本组6例胆瘘病人均予静脉高营养治疗，连用7～10d，无一例发生感染；（4）补充胶体：本组病例术后均有低蛋白血症，ALB 29.0～33.9g／L，遵医嘱输新鲜血浆400ml，人血白蛋白20g，qd，连用3～5d，达到补充胶体，纠正低蛋白血症；（5）护肝：由于手术打击加上胆瘘，6例病人术后均有不同程度肝功能受损，ALT 71～188U／L，AST 77～256U／L，静滴还原型谷胱甘肽1.2g，多烯磷脂酰胆碱465mg，bid，连用5～7d，肝功能恢复正常。

2.6 引流管护理 LCBDE术后一般放置胃管、腹腔引流管和T管。胆瘘最基本的治疗原则是控制感染和建立充分、通畅的引流[3]。充分引流漏出的胆汁是治疗中最重要的治疗措施。因此，应该保持各引流管的有效引流，妥善固定引流管，尤其活动和睡觉时，防止打折、拉扯或脱落。（1）胃管一般放置2～5d，等病人肠鸣音和肠功能恢复，肛门排气后才能拔除；（2）特别强调腹引管不要拔除太早，至少应放置5d以上。可靠的腹腔引流，可以将漏至腹腔的胆汁彻底引出体外，避免发生胆汁性腹膜炎及再次手术，胆瘘可以经彻底引流而治愈。拔管前1d，先退管2～3cm，以免腹腔引流管因管口被吸附或血块堵塞而失去引流作用；（3）T管接引流袋应低于T管引流平面，防止胆汁倒流。如胆瘘较多，体外引流袋改接负压引流袋，更有利于胆汁及时引流。由于腹腔镜手术腹内骚扰少，T管窦道形成较慢，机体组织修复能力差，因此，T管不宜拔除太早，一般要求放6周以上，T管造影确定无结石残留再拔除。年老者、糖尿病及低蛋白血症病人拔管时间推迟到7周以上。拔管前3d要试验性夹管，即进食前1h夹管，进食后2h打开，夹管期间患者无不适或胆瘘发生才可以拔管；（4）鼻胆管的放置，可有效降低胆道内压力，减少经胆瘘流出的胆汁，从而使瘘口闭合。鼻胆管的末端要低于肝胆管水平，才有利于胆汁引流。鼻胆管引流后，腹腔引流液逐渐减少。本组病例鼻胆管引流5d，经T管造影确认无造影剂向外溢漏，关闭鼻胆管引流2d无异常反应后才拔除。

2.7 皮肤护理 观察引流管周围皮肤有无红、肿、热、痛等炎症表现。引流管周围皮肤被胆汁侵蚀的患者，用生理盐水清洗后涂抹氧化锌软膏，可预防引流液对皮肤造成腐蚀。本组病例未发生引流管口及周围皮肤感染或腐蚀。

3 讨论

LCBDE具有创伤小、痛苦小、住院时间短等优点，病人比较满意。由于胆道局部解剖因素、腹腔镜技术本身的局限性及术者的操作水平，LCBDE术后并发症时有发生。据文献报道，LCBDE术后胆瘘的发生率为1.3% ～8.3%[4]。LCBDE术后并发胆瘘发生率虽低，但一旦发生，处理不当或处理不及时都可能危及患者生命。这不仅要求主刀医生腹腔镜操作技术娴熟，术中常规配合纤维胆道镜探查并取石，同时也要求护理人员高度重视，术前充分全面评估患者有无高危病史，对存在危险因素早期识别，积极对症支持治疗，术后适当延长引流管拔管时间。重视术后严密观察和细致护理，一旦出现胆瘘，立即报告医生，马上对症处理。胆瘘的初期处理直接影响到后期治疗和疗效，对已并发胆瘘的患者应正确进行病情和胆瘘程度评估，指导患者饮食、活动，做好病情密切观察，引流管细致护理，配合应用药物治疗是处理LCBDE术后并发胆瘘的有效方法。

[1]陈小勋，黄顺荣，林源，等.腔镜胆总管切开取石与内镜乳头括约肌切开取石的临床比较[J].中国普通外科杂志，2008，17（8）：742-745.

[2]屠巍巍.腹腔镜胆总管探查术后胆瘘的诊疗进展[J].中国微创外科杂志，2008，8（1）：92-93.

[3]吕毅，张晓刚.如何选择术后胆瘘的治疗方法[J].肝胆外科杂志，2005，13（5）：391-393.

[4]王育生，郭献庭，徐增辉.腹腔镜胆总管探查术并发症的防治体会[J].中国内镜杂志，2004，10（6）：21-23.