胸腔镜下膈神经移位治疗臂丛神经损伤的护理

欧春红 蒙少风 陈云超 骆如香 凌武胆

（广西医科大学第一附属医院手术室，广西 南宁 530021）

臂丛神经根性撕脱伤是临床常见的损失，致残严重，治疗困难，神经移位是目前早期治疗的重要方法[1]。我科2008年2月～2010年4月电视胸腔镜下切取膈神经治疗臂丛神经根性撕脱伤，收到满意的疗效。现将手术护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者15例，男12例，女3例，年龄16～48岁，平均26.4岁。致伤原因为车祸10例，机械绞伤3例，砸伤2例，均为臂丛根性撕脱伤，其中，左侧12例，右侧损伤3例。全部采用电视胸腔镜下取长段膈神经移位治疗。

1.2 手术方法 首先作患侧颈部横切口，行臂丛神经探查术。探查证实臂丛为根性撕脱伤后，连接好电视胸腔系统和超声刀等，在胸腔镜的观察下，用超声刀分离膈神经，分离膈神经至预计的长度，在远端切断膈神经，并将游离的膈神经在第2肋间隙腋前穿出胸壁，在胸腔外膈神经长约10cm左右，远端可达腋下约5～8cm处，用丝线将神经外膜暂时固定1针，以防膈神经回至胸腔。冲洗胸腔，并在腋中线第8肋间隙处放负压引流管，关闭胸腔，在手术显微镜下吻合膈神经。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 大多数臂丛损伤是由于交通事故造成的，而且患者年龄轻，都有过不同程度的求医经历，饱受疾病的折磨，但肢体的功能改善不明显，对再次手术带来的痛苦和经济负担顾虑重重。因此，手术室护士术前1d访视，应以高度的责任心和同情心帮助他们，通过介绍国内外治疗臂丛损伤的成功经验，使其树立信心战胜病魔，消除患者的顾虑，同时，要使患者认识到严重臂丛损伤后肢体不可恢复至伤前的状态。但是，如是能积极配合手术治疗，术后配合功能锻炼，肢体的功能是可以得到较好改善的，使他们以平衡的心态接受手术。

2.1.2 抗生素的使用 患者进入手术室后，建立静脉输液通道，术前30min遵医嘱静脉滴注抗生素。手术时间较长者，间隔4h给予第2组抗生素，以减少术后感染的机会。

2.1.3 麻醉与体位 患者采用全身麻醉，仰卧位，患侧背垫高，患肢完全暴露并彻底皮肤消毒。

2.1.4 留置导尿管 由于手术时间较长，患者处于全麻状态，为了防止患者膀胱过度膨胀，也利于患者生命体征的观察，术前应留置导尿管，并注意观察尿量与尿液颜色，作为指导输液输血的参考指标。

2.2 术中护理

2.2.1 保持呼吸道的畅通 呼吸肌中膈肌最为重要，吸气时膈肌的功能占60%，是非常重要的肺通气动力。有研究[2]表明，膈神经被切取后第10天患者肺活量（VC），肺活量预计值百分数（VC%），分别较术前下降了37.98%和26.88%，患者有供氧不足症状，而且右侧膈神经移位术者较左侧下降更为明显。所以，当游离膈神经被切取时，要注意监测血氧饱和度，保持患者呼吸道畅通，维持血氧饱和度在正常值范围。

2.2.2 严密观察生命体征 膈神经于心包膜上，有伴行的血管，虽然采用电视胸腔镜下超声刀分离等微创技术，但游离的路径长，心包膜与心脏紧密相邻，容易引起心率失常。当膈神经被切取后可能会导致一侧膈肌瘫痪[2]，引起肺收缩和膨胀有限，血氧饱和度下降。另外，术中患者的低体温也是我们需关注的，低体温引起的低钾是导致室速、室颤等心率失常的重要原因。所以，术中应密切观察患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度的变化，注意术中出血量及给予综合保温措施，维持正常的生命体征，以确保手术的顺利进行。

2.2.3 胸腔引流的护理 为了排出胸腔内的积液、积气、血液等废物，切取膈神经后常规在腋中线第8肋间隙处放置水封瓶引流装置，以促进伤口的愈合。安装水封瓶时要遵守无菌操作原则，连接装置要正确，保持引流通畅。注意观察引流液的量、性质、水柱波动范围，发现问题，及时处理。

2.2.4 保持手术设备的正常状态 连接好胸腔镜系统、超声刀等设备，分离切取膈神经后，立即备好手术显微镜，显微器械以便吻合神经，缩短手术时间，减少出血量。

2.3 术后护理 手术结束，协助包扎伤口，保持体位，制动患肢，避免头部剧烈运动造成膈神经吻合口断裂。搬运患者的过程中，先用带胶套的动脉钳夹闭引流管，防止接管口脱落或松动空气进入胸腔引起并发症，到达目的地时应先将水封瓶置于床沿下，使水封瓶液面低于患者的腋后线，防止水倒流进胸腔内，并确认装置密闭完好后，松开夹闭钳，观察水柱的波动，做好交接班工作。

3 体会

胸腔镜下切取膈神经与直视开胸切取相比，具有损伤小、出血量少，对肺功能影响小等微创手术优点[3]。对患者术前进行心理护理，使患者树立手术治疗的信心，积极配合手术。术前认真进行器械用物准备，使器械设备于良好的工作状态，有利于缩短手术时间，减少并发症的发生机会，术中对病情的严密观察，有利于早发现，及时处理。本组患者经过有计划的术前、术中、术后的护理，取得了患者的积极配合，手术进行顺利，获得较好的康复效果。

[1]谢书强，谢昌平，侯建玺，等.膈神经移位代肌皮神经治疗臂丛神经根性撕脱伤9例[J].临床医学，2008，28：96.

[2]艾尔肯萨德尔，塔依尔，帕拉提，等.臂丛神经根性损伤神经移位对青壮年患者早期呼吸功能的影响[J].中华手外科杂志，2006，22：167-169.

[3]张高孟，张丽银，赵新，等.经胸膈神经移位治疗臂丛神经损伤[J].国华手外科杂志，2002，18：7-9.