一例妊娠高血压综合征合并心力衰竭甲状腺危象患者的护理

李苑

（浙江省嘉兴市妇幼保健院ICU，浙江 嘉兴 314001）

妊娠高血压综合征（Pregnancy-induced hypertension syndrome，PIH）是妊娠期特有的疾病，也是孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一[1]。甲状腺危象（Thyroid Storm）是可危及患者生命的严重并发症。本病不常见，但死亡率很高[2]。2011年4月，本院成功救治1例妊娠高血压综合征合并心力衰竭、甲状腺危象的患者，现将护理报告如下。

1 病例介绍

患者，女，因停经28周＋3，咳嗽气急5d，血压高3d，以“孕2产1孕28周＋3LSA待产；子痫前期重度心功能不全Ⅳ；左心衰Ⅲ度”于2011年4月9日收住入院。就诊当天，患者胸闷气急，大口喘气，端坐呼吸，不能行走，有头痛眼花症状。查体T：37.3℃，P：152次／min，BP：172／98mmHg，R：28次／min，SpO2：100%。双眼球稍突，否认有甲亢病史。双下肺可闻及散在湿啰音，浮肿（＋＋）。心脏彩超示心功能欠佳，胸片示心胸比例0.56，肺水肿考虑，化验室检查B型尿钠肽（BNP）＞5 000pg／ml，尿常规中蛋白（＋＋），给予西地兰、速尿、硝酸甘油、吗啡等治疗。2h后患者胸闷好转，肺部湿啰音较前减少，但呼吸急促R：28次／min，BP：162／97mmHg，P：140次／min，活动后心率上升明显，病情讨论后在全麻下行子宫下段剖宫产术终止妊娠，术后带管回ICU，P：165次／min，BP：185／89mmHg，R：24次／min，SpO2：95%。镇静镇痛下机械通气，4h后患者烦躁明显，BP：189／90mmHg，心率加快到200次／min，SpO2下降88%，腋温38.5℃，心电图提示心动过速，频发房性早搏，阵发性室上性心动过速。经扩血管、强心、利尿等抗心衰治疗后未见明显好转。急查甲状腺B超：双侧甲状腺弥漫性肿大。甲状腺功能全套：TSH 0.00μIU／ml，FT3＞46.08pmol／L，TT3 9.37nmol／L，FT4＞77.22pmol／L，TT4＞308.88nmol／L，ATG 249.29IU／ml，ATPO 706.77IU／ml。诊断：甲状腺功能亢进（GRAVES病），甲亢危象，予以丙硫氧嘧啶片抑制T4转化为T3，普奈洛尔片，抑制心室率，氢化考的松针抑制T3，T4释放，1h后复方碘溶液胃管灌入，抑制T3，T4释放。并积极抗感染，维持水电解质酸碱平衡，纠正低蛋白血症，补充营养，机械通气改善氧合，物理降温等治疗。患者腋温最高达40℃。4d后体温趋于正常，R：100次／min，BP：160／90mmHg，FiO250%，SpO2：99%。8d后予以拔除气管插管，改无创面罩机械通气，1d后改鼻导管吸氧，转病房康复治疗，15d后病情稳定，甲亢基本控制，出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者因胸闷、气急、头痛、眼花，入院后面对各项检查和治疗操作，有不解和恐惧。护士在操作时，给予有针对性地解释和心理疏导。配合医生给患者和家属讲解手术的目的、必要性，使其配合治疗。

2.1.2 严密观察 观察患者生命体征，给患者半卧位休息，面罩吸氧5L／min，戴黑眼罩，床旁备好子痫抢救盘。用留置针开通两路静脉通道，一路用于静脉推注速尿、西地兰等药物，另一路用于微泵静推

硝酸甘油等药物。观察用药后反应。

2.1.3 术前准备 针对患者情况，入院后禁食，完善各项术前检查及术前准备。

2.2 术后护理

2.2.1 危象期的护理 遵医嘱立即给予西地兰0.4mg静推，两次呋塞米20mg静推、硝普钠针50mg泵入。丙硫氧嘧啶片600mg，普奈洛尔片30mg捻粉化水，胃管内注入。1h后给予复方碘溶液30滴胃管内灌入。迅速采取降温措施，给患者用冰枕，单层毛巾包裹冰袋放置在腹股沟和腋下。配合医生调整呼吸机参数，维持SpO2在95%以上。床栏保护，专人看护。防止患者躁动时坠床和意外损伤。

2.2.2 严密观察病情变化 持续心电监护中，严密观察心率、心律和呼吸、血压、氧饱和度的变化，持续体温监测，注意意识的评估，观察出入量，水电解质酸碱平 衡。患 者 出 现 低 钙 1.52mmol／L，低 钾2.8mmol／L，低蛋白 TP 47.0g／L，ALB 29.7g／L，GLO 17.3g／L，予及时对症处理，治疗后电解质恢复正常 范 围，TP 63.3g／L，SH 0.00μIU／ml，FT39.24pmol／L，TT33.07nmol／L，FT420.94pmol／L。

2.2.3 加强呼吸道管理 保持呼吸道通畅，建立人工气道机械通气期间，注意保持呼吸机各管道的密闭性，每6h用手持压力表调整和监测气管插管的气囊压力，希望维持的气囊压力是在满足维持气管与气管插管之间适当密闭的前提下所需要的最小压力，如果气囊的压力长时间超过20～25cmH2O，发生气管并发症的危险性将会增加[3]。每1～2h评估双肺呼吸音，注意气道的湿化和温化，及时翻身拍背吸痰，防止痰栓形成，床头抬高30°～45°，预防胃内容物返流和误吸，控制交叉感染，减少呼吸机相关性肺炎。本例患者气管插管机械通气8d，无创面罩机械通气1d后改鼻导管吸氧，4d后停吸氧。气道均通畅。

2.2.4 用药护理 丙硫氧嘧啶片首剂用后，250mg，q 6h，碘剂首剂用后5滴，q 8h，6d后停用。普奈洛尔片30mg，q 8h。严格按医嘱要求的时间给患者用药，剂量准确，鼻饲药物时，药片捻粉化水，碘剂用专用滴管、药杯和胃管壁不留残余药迹。开通两路外周静脉和锁骨下深静脉，抗感染药物、血制品、碱性药物、补充电解质药物、补充能量药物分开滴注，保持滴速适宜，静脉通畅。根据患者的镇静评分，血压及时调节镇静剂和降压药物的微泵走速。

2.2.5 眼部护理 患者出现球结膜水肿，角膜上皮片状剥落，给予双眼金霉素眼膏q 4h涂眼，重组人表皮生长因子衍生物滴眼液q d滴眼，双眼湿冷敷，用生理盐水纱布覆盖双眼，纱布左右和中间用3M透明敷贴覆盖和固定，防止病人头部活动时纱布掉落和保湿。纱布上下缘不固定。可通过纱布上下缘滴注生理盐水保持纱布的湿润度和观察眼部情况，眼部用药时更换纱布和敷贴。

2.2.6 皮肤护理 患者皮肤水肿，压疮评分13分，术后4d腋温38.5～40.0℃，进行压疮高度危险报告，睡充气式气垫床，用三角枕，1～2h给予翻身，使用手、足垫圈。及时擦干皮肤汗液，擦净会阴部分泌物。双乳皮硝外敷回奶期间，更换潮湿的皮硝袋和衣物。臀下垫棉制毛巾，尾骶皮肤、背部、腋下皮肤外搽松花粉保持干燥舒适。住院期间患者皮肤清洁无损伤。

2.3 健康指导 因甲状腺功能亢进症需长期复药，对患者和家属进行相关疾病知识的宣教，指导要按时按量服用，不可随意减量和停药。教导患者保护眼睛。不要用手和衣物挤压甲状腺。定期来医院复诊，保持心情舒畅。避免劳累和精神刺激。若出现高热、恶心、呕吐、腹泻、突眼加重等，要警惕甲状腺危象的可能，及时就诊[4]。饮食采用高蛋白、高热量、高维生素、低碘、低纤维素的饮食，避免进食辣椒、芥末等辛辣的调味刺激品，禁饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料。

3 小结

妊娠高血压综合征合并心力衰竭，甲状腺危象患者，一经确诊，必须及时准确给药、密切观察病情，在院期间，加强呼吸道管理、眼部护理、皮肤护理、重视健康指导，提高患者生存质量。

[1]郑修霞.妇产科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：101.

[2]杨志寅.危重病手册[M].上海：上海科学技术出版社，2003：520.

[3]Frederic S，Bongard Darryl Y，Sue.Current Critical Care Diagnosis＆Treatment[M].sed.Beijing：MeGraw-Hill Education（Asia）CO and People’s Medical Publishing House，2006：238.

[4]尤黎明.内科护理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2002：413.