一例慢性复发性多灶性骨髓炎患儿的护理

李娟 陆维举 包倪荣 朱婷婷 程秀红

（南京军区南京总医院骨科，江苏 南京 210002）

慢性复发性多灶性骨髓炎（CRMO）是一种原因不明的骨骼疾病，主要发生在儿童和青少年，好发于下肢长骨的干骺端，其次是锁骨和脊柱[1]，下颌骨处非常罕见。我科2010年3月收治1例发生于四肢及下颌骨的慢性复发性多灶性骨髓炎患儿，经过98d的治疗，效果满意，现报告如下。

1 病例介绍

患儿男，9岁，2008年8月无明显诱因出现左下颌红肿伴轻度疼痛，在当地医院诊断为“牙源性骨髓炎”，给予拔除龋齿残根和抗感染治疗后，患者红肿症状无明显缓解，并出现四肢多处红肿热痛，伴发热。2年内至重庆、北京等地多家大型医院就诊，并行6次骨髓炎病灶清理，病情无明显改善，患者于2010年3月8日以“慢性复发性多灶性骨髓炎”收入我科。查体：消瘦体形，面部骨骼畸形，被动体位，不能站立及行走，左侧下颌骨有10cm弧形陈旧性手术疤痕，双下颌骨周围红肿、触痛，伴张口受限，约30°，残余牙齿松动明显，周围牙龈红肿，四肢多处红肿、压痛明显，关节活动功能未明显异常，左上下肢肌力减退Ⅳ级，左胫骨见陈旧性疤痕，长17cm。X线示双侧下颌骨、四肢长骨增粗，虫蚀样改变，受累肢体处肿痛，皮温升高。血常规示细胞计数：Hb 67g／L，WBC 11.38×109／L，CRP 142，血沉102mm／h，ASO 207IU／L，自身抗体及病灶内细菌培养均未见阳性结果。在我院前后共接受3次手术治疗，现全身多处骨髓炎病灶清创术区已愈合，无明显瘢痕增生，关节活动无异常，已返校上课。

2 护理要点

2.1 心理护理 患儿接受将近2年的住院治疗，期间经过多次的检查、手术，过多的医疗恐惧易使患儿产生逃避和退缩行为，降低对医疗护理的依从性。我们依据儿童医疗恐惧调查表（CMFS）并在以下几方面加强护理的力度：（1）满足患儿的陪护需求，建立良好的护患关系；（2）加强心理护理和减少住院不良环境的刺激；（3）情景游戏的应用，在有创治疗前可以对玩具进行模拟治疗，患儿的焦虑明显减少；（4）鼓励并帮助患儿的自学，避免“耽误学习”带来的恐惧。

2.2 饮食护理 营养不良及继发的免疫力下降是导致术后感染并慢性化的常见原因，常常需要延长住院时间[2]。（1）患儿3月9日～24日血红蛋白持续在67～82g／L，给予肠内营养粉安素口服；（2）患儿持续夜间高热39～41℃，需给予高热量饮食及水份的补充；（3）患儿有30°的张口受限，下颌骨清创术后改为能全力1 500ml持续泵入。

2.3 疼痛护理 （1）应用视觉模拟刻度评分法（VAS）对患儿各时段进行评估。根据结果采取相应的干预措施；（2）减少穿刺次数，缩短有创操作的时间；（3）适当进行注意力诱导，在换药期间让患儿看有趣的卡通片和游戏；（4）预先告知，耐心解释和鼓励，引导家长积极配合以增加患儿的依从性；（5）静脉穿刺时，扎止血带应尽量避免开受累肢体部位。

2.4 口腔护理 （1）术前请口腔科会诊，拔除活动牙齿；（2）每日用复方洗必泰漱口液做口腔护理2次；（3）考虑到张口受限，全麻术后备气切包；（4）术后监测口腔周围敷料的松紧度防止窒息，紧急时剪开绷带。

2.5 出院指导 （1）继续服用抗炎药物，阿奇霉素、肠溶片；（2）营养支持，一个月内继续口服能全力，每日1瓶；（3每2个月在当地儿童医院复查X片及血常规检查；（4）功能锻炼，早下地、后负重，活动量由少到多，循序渐进，以不疲劳为度；（5）预防瘢痕增生，伤口愈合1周后，用软聚硅酮抗瘢痕敷料粘帖愈合处，通过水合作用，调节生长因子，使胶原合成正常化，从而预防瘢痕组织的增生[3]。

3 小结

CRMO是一种少见的疾病，CRMO以前曾被称作SAPHO综合征，最常见的部位有：长骨的干骨后端，脊柱和胸壁。症状的标准特征是儿童和青少年的骨骼红肿和骨骼疼痛。在过去的30年内，CRMO虽作为一种临床症状来研究，但CRMO的起因和发病机制仍然没有完全认识。因为CRMO有一个潜伏和恶化期，CRMO会导致上学困难，骨骼畸形。该病国内很少报道，这给治疗和护理带来了非常大的难度，患儿在19个月内就诊北京、成都多家大型三甲医院，经过多次的手术治疗仍无好转。在我院治疗期间，经过多次治疗方案的讨论后，制定了个性化护理，患儿的依从性逐渐增强。促进手术的顺利进行。

随访期间患儿的饮食逐渐由能全力改为正常饮食，血红蛋白增加到101g／L，身高1.34m，体重由出院时的27kg增为30kg，符合正常标准。皮肤无明显瘢痕增生。患儿现逐渐下地行走，已能持续行走100m。在9月1日正式返校上学，值得关注的是：（1）在校期间受到伙伴们的歧视和嘲笑，表现出胆小、易怒的情绪。在该时期，老师、家长及身边人的帮助，对患儿恢复开朗的性格非常重要；（2）患儿大量恒牙缺失，左侧下颌剩下两颗，右侧下颌无一颗，恒牙的缺失治疗非常复杂，治疗上要考虑到缺失牙齿的部位，还要考虑牙弓的长度，邻近牙齿的形态和颜色，切牙的位置以及嘴唇和侧貌的美观，建议牙齿发育完成以及外伤的风险降低后，利用修复体或者种植体进行修复[4]；（3）CRMO疾病的患儿进入儿童晚期后，CRMO会进入潜伏期，在进入到青春末期或者成年早期CRMO很有可能复发，因此，要加强预防。

[1]孙洋.SAPHO综合症的影像学表现[J].国外医学临床放射学分册，2005，28（2）：93-95.

[2]陆维举.骨与关节感染[M].南京：江苏科学技术出版社，2007：25.

[3]葛立宏.儿童口腔学[M].北京：人民卫生出版社，2009：80.

[4]胡素琴，蒋琪霞，周昕，等.湿性疗法结合整体干预治愈全身41处伤口的护理[J].医学研究生学报，2010，23（6）：670-672.