冷循环微波消融术治疗原发性肝癌围手术期护理

王楠

（天津市传染病医院天津市肝病医学研究所，天津300192）

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长。由于肿瘤位置特殊、患者肝功能及全身情况差、术后易复发等原因，只有20%～30%的肝癌患者适合于手术切除，其余70%～80%只能采取非手术治疗。在众多的非手术治疗中，微波消融（microwave ablation，MWA）以创伤小、治疗彻底、复发率低、并发症少、一次性有效杀灭肿瘤等优点，逐渐得到医患双方的认可，成为国内外肝癌治疗的一个热点。微波消融治疗的原理是利用高频（2 450mHz）交变微波，使肝组织内的离子和极性分子相互碰撞，高速旋转，在短时间内产生高达65℃以上的温度，使肿瘤组织凝固、变性、坏死，达到原位灭活或部分毁损肿瘤的目的［1］。我院2009年11月～2011年10月利用MWA方法对133例肝癌患者进行治疗，在延长患者生命、减轻痛苦、提高生命质量上取得了一定效果。现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集PLC及部分合并肝外转移患者133例，男112例、女21例，年龄34～75岁，平均（58.50±2.13）岁，其中原发性肝癌128例，转移性肝癌4例，肝血管肉瘤1例。诊断均符合2001年第8届肝癌学术会议上通过的“原发性肝癌的临床诊断标准”及2009年《原发性肝癌规范化诊治专家共识》。患者瘤体呈单发，瘤体直径1.2～10cm，其中CT引导3例，彩超引导130例。

1.2 治疗方法 本组133例患者中，双微波刀同时进行治疗9例；行二次治疗11例；行三次治疗5例；行四次治疗2例。患者经超声引导经皮微波凝固治疗（Percutaneous Microwave Coagulation Therapy，PMCT）后即时超声显示肿瘤结节及周边0.5～ 1cm处被强回声覆盖。

1.3 结果 术后2～4周复查AFP明显下降或转阴；术后4周、8周复查超声、CT增强扫描，显示瘤体完全坏死，动脉血供消失；2～6月PMCT术后随访，存活131例，2例患者治疗2个月后因爆发性肝炎致肝功能衰竭死亡。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 肝癌患者多数病情较重，常有较大的心理压力，加之对微波消融的治疗方法及效果缺乏了解，会产生焦虑、恐惧、紧张的心理。悲观的心理会削弱机体的抵抗力，致使肿瘤细胞活跃，加快病情恶化［2］。本组有125例患者存在焦虑或恐惧心理，主要表现为哭泣、食欲不振、强迫性举止、疑问增加等。护士通过向患者及家属介绍冷循环微波消融术的治疗方法、注意事项，以取得患者及家属的配合，并说明该手术微创、痛苦小、疗效好、康复快，消除了患者的紧张心理。并列举成功病例，减轻患者的恐惧心理，详细解答患者提出的有关问题，增强患者治疗的信心和勇气，使其以最佳心理状态配合治疗与护理。

2.1.2 术前检查 术前检查血常规、出凝血时间、肝肾功能等。对存在指标不正常者，一般待治疗正常后，再行微波治疗。本组有12例患者存在严重凝血功能障碍，术前3d根据凝血情况遵医嘱予维生素K1以及保肝等药物治疗，然后再进行微波消融治疗。所有患者行肿瘤标记物检查，作为术后复查评价微波消融治疗效果的依据。

2.1.3 术前准备 向患者及家属说明治疗的方法及术后并发症等，患者及家属同意后，签手术知情同意书。术前训练患者深吸气、深呼气、屏气以及床上使用便器，以适应绝对卧床的需要。低脂饮食，术前12h禁食，4～6h禁饮水，目的是防止麻醉或手术中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。术前做好青霉素、头孢类抗生素的过敏试验。手术区皮肤准备（备皮）：术前剃除术区毛发，清洁皮肤。皮肤准备是预防术区感染的重要环节。建立静脉通道，如需全身麻醉，应按全麻做好术前准备工作。治疗前进行留置针穿刺并保留，以备静脉麻醉用及术中抢救备用，备好氧气及心电监护仪。

2.2 术中配合

2.2.1 操作方法 一般采取仰卧位，但实际工作中需根据肿瘤的具体生长部位，遵医嘱协助患者在CT床上处于既方便治疗又舒适安全的合适体位，嘱患者在确保不自行改变体位的前提下全身放松，以耐受较长时间的治疗。充分暴露穿刺部位，嘱患者平静呼吸，术者与B超或CT医生对靶器官共同定位，根据病灶部位、大小拟定治疗方案（包括单刀一次性治疗、单刀多点叠加、双刀同时治疗或单刀分次治疗等），以及使用微波刀的长度、进针点、进针方向、深度等。首先将机器模式置于“穿刺”档位，而后根据病灶部位、大小，按术者要求设置治疗参数功率（60～70W），时间为3～10min；开启冷循环系统，确认运行正常。常规消毒皮肤，铺无菌治疗巾。予患者局部或静脉麻醉后，用手术刀尖刺破进针点皮肤，在B超或CT引导下直接将冷循环微波刀插至瘤体远端边缘。随即将机器模式调制“凝固”档并按下“微波”键，即开始治疗。当距预置治疗时间1min时，术者先缓慢拔出冷循环微波刀后，再按下“微波”键及“循环系统”键。术中穿刺部位周围以无菌冰袋冷敷，术后继续监测患者生命体征，予以抗感染、止血、保肝等治疗。3～4周后复查CT，根据病灶大小及碘油沉积情况评估治疗效果及是否需要重复治疗。

2.2.2 病情观察 予患者全程监护、吸氧，密切监视心电图的变化，观察患者的神志、心率、心律、血压、血氧、呼吸变化，并做好记录，同时记录消融功率及消融时间，发现问题及时报告医生。保持液体通畅。微波固化中，若患者心率＜60次／min，应遵医嘱静脉注射阿托品0.25～0.5mg。治疗结束后留观30min，如无特殊不适，用平车送回病房。

2.3 术后护理

2.3.1 常规护理 由医师和护士陪同患者返回病房，途中密切关注患者的病情变化，返回病房后予心电监护，密切监测呼吸、心率、心律、血压、神志的变化，并随时记录。术后去枕平卧，局部沙袋压迫，常规卧床休息24h，心电监护及3L／min吸氧24h。注意监测血压、心率、血氧饱和度，每30min测血压、脉搏一次，连续监测6h，如无异常，可遵医嘱延长血压、脉搏的测量间隔，12h后可停止监测。观察患者的意识及瞳孔情况，有无胸闷、气促等。常规禁食6h；若考虑微波有对周围空腔脏器损伤的可能性时，则禁食时间延长至24h。给予补液、止血及保肝的药物治疗。常规给予7d抗生素预防感染，观察穿刺处皮肤有无红肿、渗出及坏死。患者术后2d内不冲凉，只能擦浴。

2.3.2 微波消融治疗后常见并发症的观察与护理

2.3.2.1 疼痛 患者术后一般都有不同程度的疼痛，一般系术后肿瘤组织凝固坏死，肝组织炎症、水肿、肝被膜张力增加所致；另外微波消融治疗的热效应也可导致肝包膜灼伤刺激而引起疼痛；但必须警惕发生胆汁性腹膜炎、肝破裂、肠破裂。本组有28例患者在术后2d内出现肝区疼痛，持续3～5d，疼痛性质为胀痛。护士应密切观察疼痛的部位、范围、强度、持续时间及是否合并腹膜炎体征，向患者说明疼痛的原因及缓解的时间，消除患者不安情绪；有19例疼痛较剧烈者，在排除腹腔内出血等并发症时，可适当给予止痛剂，如哌替啶、布桂嗪、曲马多等。

2.3.2.2 发热 一般于手术当天或次日出现，体温在37.5～39.5℃，可持续3～5d。患者体温升高有多种原因，早期发热一般是由于机体吸收坏死组织时产生吸收热，刺激机体免疫系统，从而导致体温升高。要尽量避免长时间体温升高，因为长时间发热使机体代谢增强，加重肝脏负担，不利于术后肝组织修复和再生［3］。应向患者解释发热的原因，同时应密切观察体温变化：低热，嘱其多饮水或温水擦浴；如体温＞38℃，则给予物理降温，必要时给予补液治疗；超过39℃时，给予药物降温，并观察用药后的体温变化及药物不良反应。当体温下降致出汗较多时，应及时为患者更换衣服和床单，以保持皮肤清洁、干燥。本组有49例体温曾一度超过39℃，经对症处理后，体温降至正常。

2.3.2.3 出血 腹腔内出血是微波消融术后的严重并发症之一。肝癌患者多因合并肝硬化、肝功能失代偿而出现凝血功能障碍，术后可能会出现肝内穿刺针道渗血；此外，穿刺针撕裂肝包膜、损伤大血管以及位于肝脏表面血供丰富的肿瘤时，也会造成严重的出血［1］。患者如感觉腹部压痛及胸闷、气促，出现心率增快、脉搏细速等情况，应高度警惕出血的发生；如出现腹部紧张、腹部膨隆，并有压痛及反跳痛，有移动性浊音，腹式呼吸消失，提示腹腔内出血，应及时报告医生，予止血药物紧急处理。出血发生时，嘱患者绝对卧床休息，避免剧烈运动，严密观察生命体征，重点观察血压、心率，并注意观察患者的眼睑、皮肤、巩膜、口唇及指甲颜色等情况。遵医嘱急查血常规，了解血红蛋白情况，对于血小板低下或凝血功能欠佳者，可遵医嘱给予止血药。本组患者在术后均常规应用止血药物，严密观察穿刺伤口渗血、渗液情况，有15例发生伤口渗血，护士及时发现后给予对症处理，渗血止住，无腹腔内出血发生。

2.3.2.4 气胸 多由微波刀穿刺治疗过程中损伤胸膜及肺组织所致，多发生于肿瘤位置较高，距离膈肌较近的情况。对邻近膈肌的病灶进行治疗时，术中严密监测生命体征，观察患者的治疗反应，询问其有无气促、胸部疼痛等。对于出现大量气胸后行胸腔闭式引流者，应观察引流液性状与量的变化。注意患者的呼吸频率、节律以及血氧饱和度的变化。引流管拔除后，鼓励患者早期进行肺功能锻炼。同时多与患者沟通，做好心理护理，消除患者的紧张情绪。本组无气胸发生。

2.3.2.5 肝功能异常 微波消融治疗在毁损肿瘤组织的同时，对周边正常肝组织也会造成损伤，而且机体对坏死组织的吸收会加重肝脏的负担，从而引起不同程度的肝功能损害。术后以转氨酶升高为主，还可出现黄疸升高，腹水加重，甚至肝昏迷。本组有58例患者术后发现转氨酶升高，最高达119.4μmol／L，平均为61.3μmol／L。遵医嘱予护肝、利尿、退黄、补充血浆蛋白等治疗，经过短期治疗后，肝功能在一个月左右恢复术前水平。患者卧床休息，予高热量高维生素低脂低盐饮食。对使用利尿剂者，要准确记录24h尿量，观察患者的皮肤、巩膜有无黄染，注意有无电解质紊乱，并定期监测肝功能、电解质。遵医嘱应用保肝药物。保持大便通畅，避免便秘，以免血氨增加。

2.4 出院指导及随访 患者出院后，嘱患者要保持良好的心态，注意休息，指导患者学会自我保健、自我调节、自我控制的方法，提高患者的心理适应能力和社会生活能力。鼓励患者适当做一些锻炼，生活上应戒烟酒、忌辛辣食物，按时进餐，进食高营养、高维生素、高热量、低盐、低脂肪、清淡易消化的饮食。定期复查B超或CT，了解病灶坏死情况，必要时再次加强治疗。

［1］ 孙媛媛.肝癌微波消融治疗护理体会［J］.中外健康文摘，2011，27（8）：361.

［2］ 唐英姿.心理干预和疏导在微波消融治疗肝癌中的体会［J］.中国医学工程，2008，16（4）：317－318.

［3］ 陈胜利，卢爱霞.B超引导下经皮肝穿刺微波消融治疗肝癌的临床护理［J］.社区医学杂志，2008，6（5）：48－49.