32例极低出生体重早产儿综合救治的临床分析

彭 芬，游文忠

湖北民族学院附属民大医院儿科(湖北恩施445000)

新生儿分类有不同的方法，其中根据出生体重(BW)可分为低出生体重(LBW)儿、正常出生体重(NBW)儿和巨大儿，在低出生体重儿中BW＜1500g称极低出生体重(VLBW，very low birth weight)儿。VLBW早产儿由于发育更不成熟，存活率低。2010年以前，我们的治疗方案主要是对症支持治疗，特别注重护理和合理喂养，采用这种治疗方案，VLBW儿的存活率上升，但部分患儿存活后易致脑瘫、智力低下等脑损伤。如何提高其生存率，减少脑损伤对VLBW早产儿来说显得至关重要。我科自2010年1月开始进行综合救治。现回顾性分析我科自2010年1月至2012年6月收治的32例VLBW早产儿临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2010年1月至2012年6月我院共收治VLBW早产儿32例，其中男婴19例，女婴13例。孕周27周1例，28～32周18例，32～34周13例，其中最低出生体重670g，最高体重1490g。

1.2 合并症 32例VLBW早产儿中有1例患儿是单纯生活能力低下，另外31例均有合并症，其中新生儿肺炎13例，低体温3例，呼吸窘迫综合症23例，高胆红素血症28例，低钙血症6例，低血糖3例，贫血9例，缺血缺氧性脑病13例，新生儿颅内出血18例，新生儿肺出血5例，呼吸暂停12例，呼吸衰竭3例。

1.3 治疗

1.3.1 保暖 所有患儿入院后均置早产儿培养箱中，设置中性温度。暖箱温度要求:体重＜1500 g者，初生10 d内为34℃ ，10 d后为33℃，之后根据体重增长情况调节暖箱温度。最初1周相对湿度80%～90%，之后相对湿度在70%～80%左右。体重增至2000 g左右后，一般情况良好，吸吮良好，不保温时体温正常即可出暖箱，准备出院。

1.3.2 呼吸支持治疗 出生后2 h内使用肺泡表面活性物质(PS)预防和治疗呼吸窘迫综合征。立即行泡沫实验，阴性者完善肺部X线检查，确诊呼吸窘迫综合征者PS以200 mg/kg气管内给药进行治疗，不能确诊呼吸窘迫综合征者PS以100 mg/kg气管内给药进行预防，并根据病情及血气分析结果采用附带空气氧气混合仪和加温、加湿装置的头罩给氧、NCPAP氧疗，气管插管机械通气。供氧设备有空气氧气混合仪，并能监测氧浓度。29例应用持续气道正压(CPAP)，28例应用PS，机械通气3例。

1.3.3 营养支持治疗 为供给机体足够的营养物质，除胃肠营养支持外，最初还需要胃肠外营养支持。

1.3.3.1 胃肠外营养支持 包括氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、微量元素和维生素、水等。每日计算总热卡，最初3 d要达到基础热卡40 kcal/kg·d－1，以后逐步递增，达到100 kcal/kg·d－1以上，在配制静脉营养液的过程中各营养素比例适当。通常在生后头几天内主要通过肠道外给予液体及营养。

1.3.3.2 胃肠营养支持 VLBW儿吮吸反射弱，吸吮与吞咽功能不协调，胃、食管括约肌发育不完善，早期直接经口喂养会导致呕吐、食物吸入气道、大量胃潴留和腹胀，因此早产儿必须用鼻胃管喂养直至能有效地吸吮及吞咽。VLBW儿胃肠蠕动较慢，肠道消化酶及生长因子合成少，常常出现喂养不耐受，早期给予微量喂养法，根据胎龄、出生体重及病情决定最初喂养量，以后根据胃肠耐受情况逐步加量，最终达到完全胃肠营养支持。

1.3.4 干预治疗 主要包括(1)视觉刺激:用颜色鲜艳的红球挂在婴儿床头，每天多次摇动引逗小儿;(2)听力刺激:有意识地每天多次与小儿交流，放音乐给小儿听;(3)触觉刺激:被动屈曲肢体，抚触以及变换新生儿的姿势等，鼻饲的新生儿可进行非营养性假饲，练习吸吮动作;(4)健脑治疗:应用脑代谢活化药物，以提高脑细胞对氧和葡萄糖的利用，改善和减轻脑组织由于缺血缺氧所造成的神经功能障碍，促进脑功能恢复有一定的作用。

1.3.5 积极治疗及预防各种并发症

1.3.5.1 防治新生儿颅内出血和贫血:VLBW早产儿脑室管膜下存在脆弱的胚胎生发组织，易引起脑室内出血和脑室周围白质软化，故易发生脑损伤，尤其是颅内出血。通过使用VitK1、止血敏防治新生儿颅内出血。早产儿促红细胞生成素合成少，在救治中采用外源性促红细胞生成素防治早产儿贫血。

1.3.5.2 防止氧损伤 为避免吸氧所致早产儿视网膜病变及肺纤维化等严重疾病，严格把握吸氧指征，必须用氧时，根据病情采用不同供氧方式，并采用能达到预期血氧饱和度的最低氧浓度，一旦缺氧症状改善立即停止用氧。对于无呼吸困难、紫绀等缺氧表现或经皮测血氧饱和度≥85%者不予吸氧。与眼科眼底病专科医生加强联系，重视眼底检查及出院后的随访，以期及时发现和解决问题。

1.3.5.3 防治感染 由于早产儿自身免疫力低下，虽然单纯早产儿、VLBW儿并不是应用抗生素的指征，入院后均应使用抗生素预防感染。若分娩时患儿吸入羊水，出生后出现面色不好、体温不稳、不吃、不哭、不动等五大症状，孕妇出现全身感染、胎膜早破＞24 h、旧法接生、新生儿室细菌爆发流行等均应联合用药治疗。用药时应严格要求抗生素的用法及用量，采用经验性用药，并及时根据药敏试验指导用药。

1.3.5.4 预防胆红素脑病 常规用经皮测黄胆仪监测黄疸程度，预防性光疗，防止胆红素大于10mg/ml，防止未结合胆红素透过血脑屏障引起脑细胞损伤或者胆红素脑病。

2 结果

32例VLBW早产儿经过平均20 d的住院综合治疗，30例患儿存活，顺利出院。住院治疗过程中，只有2例患儿发生了院内感染、1例患儿并发急性坏死性小肠结肠炎、1例患儿并发肠梗阻，无其他并发症发生。出院时所有患儿在我科儿童康复中心建立档案，在患儿 1、2、3、6、9、12 月时随访复诊，进行智力及生长发育评估，根据评估结果安排进一步干预治疗方案。出院后有1例患儿死亡，死于家中，死因不明。29例存活，并且生存质量高，仅有2例有神经系统后遗症，其中1例为脑性瘫痪，1例智力低下。均未出现视网膜病变及听力障碍。

3 讨论

VLBW早产儿由于其解剖生理特点各系统发育极不成熟、调节机制不成熟、环境因素及诸如呼吸窘迫综合征(RDS)等疾病的影响，死亡率极高［1］。在32例VLBW早产儿的治疗过程中，我们体会到，早期重视呼吸支持治疗、营养支持治疗、干预治疗及预防各种并发症等综合救治方案，不仅可以提高极低体重早产儿的生存率，还可以减轻脑损伤，减少神经系统后遗症的发生或减轻其程度，降低脑性瘫痪的发生率。

3.1 综合治疗的理论依据 早产儿由于皮肤表面调节反射功能较差，体表面积相对较大，棕色脂肪和碳酸水化合物的储备较少，产热作用受限，致体温不升及硬肿症［2］。因此必须做好保暖，根据胎龄、体重及出生日龄调整箱温以维持正常体温，箱温的调节参数使得在这一环境温度下机体耗氧代谢率最低，蒸发散热量少又能保持正常体温。

早产儿呼吸支持的目的在于保证患儿生理需求的通气量，改善机体氧气供应，纠正呼吸性酸中毒，防止乳酸中毒等，为患儿的原发病的恢复创造条件。早产儿呼吸暂停常发生于矛盾睡眠期，与呼吸中枢调节功能不成熟有关;呼吸暂停发生的频率及严重程度常与胎龄成反比。当呼吸暂停＞15～20 s，或呼吸显著不规则时，可影响组织的氧合状态，尤其是VLBW儿，呼吸暂停与发生脑损伤、脑室周围白质软化有相关性［3］。在发现呼吸暂停后，应努力寻找呼吸暂停原因，应注意有否颅内病变、感染、代谢紊乱、体温不稳定等。对于极低体重早产儿出现呼吸增快、呻吟，常使用持续气道正压(CPAP)，方法是对有自主呼吸的早产儿经鼻或气管插管，于呼吸的回路中在呼气的终末时提供正压，这样使早产儿肺泡在异常情况下保持扩张而不致萎陷，从而改善通气，减少肺的功能分流，使血氧分压增高［4］。

胎儿能量大多是在妊娠后期增加的，因此早产儿特别是极低体重儿能量贮备低，同时又处于高代谢状态，胃肠蠕动较慢，肠道消化酶及生长因子合成有限，应急状况较多等。这些不成熟的胃肠道机能与其高代谢高需求是不相适应的。因此，常常产生喂养不耐受，若喂养不当，可影响到神经系统的发育及其预后［5］。为了保证VLBW儿的存活，使其发育过程和预后最大优化，需要采取多方面的措施，其中充足均衡的营养供给是决定极低出生体重儿存活与否及远期生活质量的关键因素之一［6］。近几年由于围产医学和NICU技术的不断提高，人们已经认识到早产儿早期营养支持，减少影响其体质增长的不利因素十分重要［7］。静脉营养的应用不仅可以为患儿补充能量，还能避免因喂养不当引起的窒息、吸入性肺炎、NEC发生，还可以促进单纯生活力低下的早产儿生长发育［8］。鉴于以上，我们采用循序渐进的方式以达到最终建立起完善的胃肠营养体系的目标。早期经口喂养有困难，故推荐从早期微量喂养开始，根据患儿身体各方面情况渐增量。研究表明，早期微量喂养促进胃肠激素的分泌，加速肠粘膜细胞生长和胆汁分泌，促进胃肠蠕动，提高喂养耐受性，减少肠肝循环和黄疸光疗时间［9］。

早期干预已广泛开展，2000年美国儿科学会提出在基础保健机构中的医疗之家重点放在“以家庭为中心”的保健(预防，干预)。国内1991年新生儿早期干预协作组研究的窒息干预组精神发育指数比常规育儿组平均高14.6分，达正常对照组水平［10］。有学者汇总的多项盲法随机对照试验表明，新生儿个体发育护理和评估计划(NIDCAP)、按摩、口腔运动刺激以及体位等促进发育的有效性，都显示出对试验组有利的结果。我们对32例极低体重早产儿进行了定期随访、复诊，监测其生长及智力发育，进行评估，根据评估结果安排进一步干预治疗方案。这些干预措施能促进早产儿的智力发育、改善预后。

3.2 综合治疗的优势 综合治疗方案将患儿的生命体系作为一个整体来考虑，从全局出发，兼顾局部，使得生命体系中的各个方面能得到协调性的改善。其中，综合治疗中进行了预防性治疗，降低了并发症的发生率，提高了VLBW早产儿的生存率。综合治疗中开展了早期干预，使神经系统损伤得到了很好的恢复，促进了神经系统的发育，降低了脑性瘫痪、智力低下等后遗症的发生率，提高了远期生存质量。

3.3 综合治疗中的注意事项 如前所述，综合治疗具有众多优势，但在治疗过程中我们应注意以下几点:第一，综合治疗不等于过度治疗。在综合治疗的预防性治疗中，不要过度检查及过度治疗，以免增加经济负担及过多刺激患儿。我们应根据患儿个体差异，选择合适的检查及治疗手段，从而形成个体化的、经济有效的综合治疗方案。第二，综合治疗中要注意治疗时机的选择。如在进行干预治疗中应注意不宜过早或过晚。第三，综合治疗应善始善终。患儿出院并不等于治疗的终结，而应定期随访，定期评估，使早期干预治疗的方案得以全部实施，使综合治疗能够顺利完成。

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