乳腺癌改良根治术围手术期预防性使用抗生素与术后伤口感染关系探讨

覃咸雄，彭世军，李 靖，周 勇，于 强，庹 敏，黎胤谋

恩施自治州中心医院乳腺外科(湖北恩施445000)

乳腺癌改良根治术属于Ⅰ级手术，《抗菌药物临床应用指导原则》中明确指出，(普外科I类)清洁手术切口通常不需预防用抗菌药物，当手术范围大、时间长(持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2 h)、污染机会增加时可考虑预防用药。在临床实际工作中对乳腺癌患者围手术期预防性使用抗生素无论是在国外还是国内都已经是默认的共识，目前国内各级医院在乳腺癌围手术期不合理应用抗生素的现象普遍比较严重。卫生部2011年决定在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动，旨在进一步规范临床抗菌药物的应用和管理，有效遏制细菌耐药。为此，我科在临床工作中自2012年2月起开始对无特殊情况的乳腺癌改良根治手术患者围手术期停止预防性使用抗生素。为探讨其可行性，现将其治疗结果与2010年1月至2012年1月期间使用预防性抗生素患者手术切口感染情况进行比较。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 通过电子病历系统查询及手工查询相结合的方式，采用随机等距方法抽取本科室2010年1月至2012年1月(专项整治活动前)80份围手术期预防性使用抗生素的乳腺癌改良根治术患者病历为第一组，年龄21～60岁，中位年龄43岁。2012年2月至2012年10月(专项整治活动后)30份围手术期未预防性使用抗生素的乳腺癌改良根治术患者病历为第二组，年龄26－60岁，中位年龄45岁。两组患者全部为女性，未包括合并糖尿病、新辅助化疗并发骨髓抑制、60岁以上等特殊情况患者。手术方式均为乳腺癌改良根治术，原发肿瘤均经病理诊断证实为乳腺癌，临床分期Ⅰ～Ⅲ期。两组患者一般情况具有可比性。

1.2 围手术期处理 第一组:术前30 min时给予头孢唑啉钠2.0 g静脉滴注，术后24 h内再给予相同剂量一剂。第二组:围手术期不使用任何抗生素。相同常规处理:术前处理合并内科疾患，常规禁饮食、备皮。术前30min肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1 g。术后使用止血、镇吐及其他内科疾病治疗药物，6 h后可床上活动及进半流质饮食。术后1 d恢复日常活动和饮食。

1.3 手术操作方法 两组患者手术操作过程相同:严格消毒手术区域皮肤，取胸部横梭形切口，电刀游离皮瓣、剥离腺体、清扫腋窝，结扎较粗血管及淋巴管，彻底止血后用无菌蒸馏水冲洗创面，腋下放置多孔橡胶引流管一根外接负压，切口采用不吸收线皮内连续缝合关闭，专用弹力背心加压包扎胸壁及腋窝。术后第3d换药观察皮瓣血运及伤口恢复情况，引流量小于10 ml/d时拔除腋下引流管。

1.4 观察指标 观察伤口情况及监测体温变化:术后第3 d换药观察伤口有无红肿渗液情况，第10 d确认伤口是否达到甲级愈合，术后第3 d内体温是否正常(＜38.5℃)。若有感染征象者及时查血常规、血培养及伤口渗夜或皮下积液送培养和药敏。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0软件，两样本率比较用卡方检验。

2 结果

第一组患者术后有78例伤口达到甲级愈合，2例术后出现较多胸壁皮下积液，进而发生切口红肿，积液送培养示有表皮葡萄球菌生长，对头孢类药物耐药，对喹诺酮类药物敏感。经及时充分引流皮下积液、换用敏感抗生素等对症治疗后伤口愈合。术后伤口感染率为2.5%。第二组患者术后有29例伤口达到甲级愈合，1例患者术后半月行第1周期化疗时出现伤口红肿渗夜，胸骨旁区少量皮下积液，送培养示有金黄色葡萄球菌生长，对头孢类抗生素敏感。查血常规证实出现化疗后Ⅲ度骨髓抑制反应。经及时充分引流皮下积液、使用敏感抗生素、纠正骨髓抑制等对症治疗后伤口愈合。术后伤口感染率为3.3%。两组患者术后伤口感染率无显著性差异(P＞0.05)。表明乳腺癌患者术后伤口感染率与是否预防性使用抗菌药物无明显相关性。

3 讨论

乳腺癌改良根治术的手术创面大，手术时间相对较长(2～2.5 h)，加上乳腺癌患者由于疾病本身等多种因素，是易感人群，如患者常有内分泌功能紊乱，其免疫功能受抑制［2］，还有部分患者合并有糖尿病、高血压等内科系统疾病，一些患者术前经过新辅助化疗以及术后恢复期开始第一周期化疗后可能并发骨髓抑制等情况，都可能是乳腺癌患者术后发生伤口感染的危险因素。因此，乳腺癌患者围手术期是否预防性使用抗菌药物一直是临床医生重点考虑的问题之一。国外的学者［3，4］调查表明乳腺手术患者中有超过或半数以上预防性使用抗菌药物。而杜丽华［5］调查显示国内某医院Ⅰ类切口手术中也有90%以上的患者预防性使用了抗菌药物。合理预防性使用抗菌药物虽然能降低或预防术后伤口感染，但是否使用抗菌药物并不是预防术后伤口感染的关键因素。本次调查提示，两组病历在抗菌药物的是否使用上选择不同，但术后伤口感染率分别为2.5%和3.3%，差异不大，表明乳腺癌术后伤口感染率与是否预防性应用抗菌药物无明显相关性。

乳腺癌改良根治术根据抗菌药物临床应用指导原则，常不需要预防性应用抗菌药物。完善的预防措施和制度，术前的充分准备和术中精细的无菌操作、严格的消毒灭菌技术，术后规范的伤口换药、严密观察恢复情况，重视患者的营养支持、心理卫生等都是有效预防乳腺癌术后感染的有效措施。第一组患者发生术后感染的两例经培养均证实致病菌为表皮葡萄球菌，感染途径考虑为对皮下引流管置管口周围皮肤及管道本身日常换药时消毒不够严格、彻底，导致细菌沿引流管外壁入侵皮下间隙，加之胸壁皮下积液较多且致病菌对所用β－内酰胺酶类抗生素耐药，所以在已经预防性使用抗生素的情况下依然发生了伤口感染。第二组患者发生术后伤口感染的1例经培养证实致病菌为金黄色葡萄球菌，感染途径考虑为术后化疗时并发Ⅲ度骨髓抑制反应，自身免疫功能低下，存在胸壁皮下积液，细菌沿伤口微小缝隙入侵且未使用抗生素所致。

由此分析，临床上可根据患者年龄、内科疾病、免疫功能、术前放疗、化疗并发症等具体情况，按抗菌药物临床应用指导原则要求的Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物率控制在30%范围内的规定，酌情考虑、慎重选择抗生素使用适应症。此外还必须加强对患者的宣教，讲解合理用药的重要性及滥用抗生素的危害以提高患者的治疗依从性，严格遵守术中术后无菌观念及规范操作以减少医源性感染，重视营养支持、心理卫生等综合辅助治疗措施来预防术后感染的发生。综上所述，乳腺癌术后伤口感染率与是否预防性应用抗菌药物无明显相关性，但在临床工作中还应结合患者具体情况进行针对性治疗，力争做到在不使用抗生素的情况下，既减少了患者不必要的经济负担及用药风险，又尽量避免术后伤口感染发生的可能。

［1］中华人民共和国卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［ ］.卫医发［2004］185号.

［2］齐红，单征，于宏波.乳腺癌患者T淋巴细胞免疫功能及NK活性检测分析［J］.中国实验诊断学，2007，11(1):51－52.

［3］NgD，Trivedi PM，Sharma AK，et al.Current use of antibiotic prophylaxis in breast surgery:a nationwide survey［J］.Breast，2007，16(1):68－72.

［4］Platt R，Zucker JR，Zaleznik DF，et al.Pcrioperative antibiotic prophylaxis and wound infection following breast surgery［J］.J Antimicyob Chcmothcr，1993，31(Suppl B):43－48.

［5］杜丽华.我院Ⅰ类切口手术抗菌药物应用情况的再调查［J］.中国药事，2011，(9):948－950.