我的临床笔谈（十四）

文◎那开宪

热爱自己的工作

小邹医生，2005年毕业于江西某医科大学，由于当地工作不好安排，于是决定和几个同学一起到北京谋求发展，并通过朋友的介绍应聘到北京市朝阳区某一级医院工作。该医院是我们心脏中心定点支持的医院，因此，我们接触的机会较多。小邹十分珍惜这份工作。这几年，他利用一切可以利用的时间听北京医学会、区卫生局或我们医院组织的临床理论课。我们每周到他们医院查房，他均利用自己的休息时间或倒班来参加查房。短短几年间，和他一起来的同学都离开了医院，从事药品销售工作，有人还买了房子和汽车。他的朋友曾给他几次合作机会，他都拒绝了。

一天，小邹来找我，要求我去会诊病房的一个患者。他说，这个病人有高血压，曾去过许多医院(包括三甲医院)就诊，均诊断高血压、冠心病。这个患者的心电图和一般冠心病患者的心电图不一样，他查看了书，并上网查询，他推断患者患的是心尖肥厚性心肌病。于是，我随小邹去病房查看患者。该患者为男性，62岁，既往有高血压史4年，最高达150/90mmHg，有高血脂病史多年，无糖尿病病史。于4年前出现发作性胸闷伴心前区隐痛，多与情绪激动有关，每次胸痛发作持续10～20min，休息及含服硝酸甘油后症状缓解。曾于多家医院住院治疗，做过多种心脏检查（因害怕，未做冠状动脉造影），诊断“高血压、冠心病”。我检查完患者后，细致分析了患者的心电图，发现：不论患者心绞痛发生与否，其心电图均无动态变化，均表现为窦性心律， I、aVL、V3～V5导联ST段水平型压低＞0.05mv。TV3～V5导联，T波对称性深倒置、顶尖、倒置T波＞1.0mv，酷似“冠状T波”，TV4（1.7mv）＞TV5（1.5mv）＞TV3（1.2mv），左胸前导联R波异常增高，RV4＞RV5＞RV3。心脏超声心动图示：各房室腔径尚正常，主动脉稍宽，肺动脉不增宽；室间隔及左室后壁均增厚，二者运动尚协调，呈逆向运动。未见节段性室壁运动异常。我看完所有的检查后十分同意小邹医生的看法，此患者除患高血压外，还患有心尖肥厚性心肌病。基于基层心脏超声心动图仪的性能状况考虑，建议患者到我们医院作进一步检查。在征得患者及家属同意后，我们为患者作了心脏彩色超声心动图及冠状动脉造影术，结果均符合心尖肥厚性心肌病诊断。

今年初，小邹由于勤奋努力及对事业的追求，已被医院提升为内科主任。

这个事例告诉我们：既然我们选择了一个行业，就应该热爱它，认真地去对待它，并为它去付出努力。从心尖肥厚性心肌病这个例子可以清楚看到，小邹正因为热爱这个职业，并满怀热情去为它付出，为了患者，敢于去向一些大医院挑战。心尖肥厚型心肌病(AHCM)是肥厚性心肌病的一个亚型，以向心性的心尖部心肌肥厚为特征。由于患者的心电图左侧心前导联出现巨大的倒置T波，貌似“冠状T波”(TV3～V5，倒置T≥10mm )，伴ST段压低，左室高电压，临床上伴有心绞痛或不典型胸痛，易被误诊为冠心病、高血压心脏病等。心脏超声检查对肥厚性心肌病的诊断有重要价值，能检出心肌肥厚的部位及程度。普通心脏超声检查由于普通长轴心脏扫描不能清楚地显示心尖部而易漏诊，而采用心脏多普勒超声心动图检查结合心尖四腔心及心尖两腔心长轴切面扫描则能清楚地显示心尖部心肌肥厚。

恐惧是凭空想象出来的

张医生几年前博士毕业后到肿瘤科工作。她工作努力、认真、好学，但是性格十分内向。前不久，张医生收治了一位来自外地农村的胃癌患者。此患者只有17岁，家里人为了给患者治病，卖掉了家中的猪、羊及一间房子。手术中，张医生发现患者胃癌已经转移，无奈只能关腹。由于患者无力负担化疗药物费用，只能进行姑息治疗。为此，张医生感到十分无助。每当她去查房时，看到患者眼里那种恐惧和渴望的眼神，看到患者父母绝望的神色，深感内疚。此后，在给其他肿瘤患者做手术时，眼前就立即浮现出那位胃癌患者及其父母的眼神。于是，她的手就开始发抖，不得不终止做手术。这种情况越来越严重，最后，她不得不放弃外科医生的工作。对此，他们科室十分重视，经常找她聊天，开导她，让她面对现实，树立战胜自我的信心，并请心理科医生一起对她进行心理及放松治疗。最后，经过大家的努力，她终于克服了恐惧感，又重新拿起了手术刀。

这个事例告诉我们：张医生患的是恐惧症。而张医生处于恐惧状态，恐惧症状只有第一次是由于焦虑导致的，以后恐惧的对象都是记忆中的那种情境，不是客观事物，是凭空想象出来的，不是真实的事情。