张振中治疗肠易激综合征临床经验

鱼 涛 陕西省中医医院（西安710003）

已故国家级名老中医张振中主任医师，从医40余年，对脾胃病的诊治积累了丰富经验。现将张振中主任医师治疗肠易激综合症（IBS）的临床经验介绍如下，已飨通道。

1 对该病的认识 张老师认为，肠易激综合症是一组症状群，它的命名同中医以症状命名疾病的原则是相同的，所以可以认为IBS就是一个中医疾病，这个疾病既有腹痛、又有腹泻，也可伴有心烦不寐等精神症状。关于病机，张老师认为肝郁脾虚气滞湿阻是其基本和主要病机，IBS病程久、发复发作，故脾胃必虚，脾虚日久生湿，发病多与情绪有关，同时伴心烦不寐等精神症状，肝主疏泄，调畅气机、情志，故多有肝郁气滞，在肝郁脾虚气滞湿阻的基础上可有寒、热等兼证。

与功能性消化不良（FD）的区别，二者同属功能性胃肠病，病因和发病机制至今均尚未清楚，可能系多因素作用，目前研究显示均与内脏动力改变、感觉异常以及精神因素等有关。张老师认为二者的重大区别在于IBS是以客观症状腹泻为主的功能性疾病，而FD是以主观症状腹痛腹胀为主的功能性疾病。其次，西医对IBS的治疗无专门用药，以对症治疗为主，而对FD的治疗尚有动力药、抑酸药，所以可以说西医治疗IBS是治疗乏术，疗效较FD更不满意；近年来，对于伴有精神症状者，二者均可加用抗焦虑抑郁药，均有一定疗效，但与FD相比，IBS疗效还是更差。

张老师认为，中医治疗IBS，与西医相比，具有明显优势，理由如下：IBS的诊断是症状学诊断，同中医疾病的诊断原则相同；IBS的发病机制尚未明确，目前研究显示系多因素作用；IBS既有躯体症状，又有精神症状，既有具部症状，又有全身症状，符合中医整体观的治疗原则；副作用少、费用低，病人的依从性好。

2 遣方用药 基于以上认识，张老师认为：肝郁脾虚湿阻为其病之本，气滞为其病之标，治疗应标本兼治，治本以健脾化湿、理气舒肝为法，治标应以通因通用为基本原则。张老师认为，IBS虽以腹泻为主要症状，但其腹泻有其特点：第一，便前腹痛、便后缓解；第二，便次多、便量少；第三，泻而不瘦；第四，均有排便不畅。而以上特点均符合中医通因通用的治疗特点。故用药以四君子汤合四逆散、痛泻药方加木香、槟榔，四君子汤健脾益气，四逆散、痛泻要方调和肝脾、祛湿止泻，木香、槟榔行气导滞通因通用。方中柴胡舒肝解郁、党参益气健脾为君，白芍、枳实柔肝理气，白术、茯苓、陈皮、防风、藿香健脾化湿，共为臣药，木香、槟榔行气导滞通因通用为佐，甘草调和诸药为使。如以便秘为主者，可去防风、藿香，同时重用枳实；疼痛明显，可重用白芍，另加延胡索；不寐重可加远志、酸枣仁养心安身；兼有寒象者，加干姜等温中散寒；兼有湿热之象，加黄柏、苦参等以清热燥湿。

张老师认为，以上方药加减治疗IBS亦符合目前现代医学对其认识，具有抑制肠管蠕动、解痉止痛止泻、提高人体痛阈等作用。现代药理研究表明，四逆散和痛泻药方均能显著抑制家兔的离体肠管运动，使频率减慢，振幅减小，并能减除乙酰胆碱、氯化钡所致的小肠痉挛；四君子汤能消除脾虚模型大鼠的脾虚证［1］；同时现代药理研究表明藿香所含挥发油能促进胃液分泌、增强消化力、对胃肠有解痉作用［2］，柴胡、白芍有明显镇静、镇痛作用，柴胡可使痛阈明显提高［3］。

3 典型病例 钱某，男，70岁，退休干部。西安市人，主诉腹泻腹痛反复20年，患者20年来腹痛腹泻反复发作，发病无明显诱因，每次发病大便呈稀水或糊状、有粘液无脓血、偶有不消化饮食，便前腹痛、便后缓解，排便不畅，便量逐次减少，曾行全消化道钡餐、钡剂灌肠等检查均无异常，先后在西安各大医院及我院就诊，均无显效。2009年患者听说我院有胶囊内镜能对全消化道进行检查，前来就诊，翻阅患者既往病例，根据患者病史及症状特点，考虑患者为IBS，向患者说明诊断并告知可不做胶囊内镜检查，但患者考虑1周后仍要求行胶囊内镜检查，遂行胶囊内镜检查。检查和诊断如下：①服用胶囊后4h进食，24h后排出体外；②27s后胶囊进入胃腔，胃窦黏膜不光滑，红白相间，以白为主，散在点状充血；34min59s后进入小肠，54min10s进入盲肠，因肠道准备欠佳，大肠粪便涂布，黏膜观察不清楚。诊断：慢性胃炎，胃排空、小肠蠕动过快，大肠蠕动较慢，所见食管、十二指肠、小肠、大肠黏膜未见异常。遂按先师理论给予诊治，大便4～6次／d、糊状、有粘液无脓血、有少量不消化饮食，便量逐次减少，腹痛里急，便前痛甚，便后缓解，食纳正常，夜休好，精神可，无心烦等症，脉沉、舌淡、边有齿痕、苔厚略黄，辨证为脾虚气滞兼有湿热，用上方加黄柏5g，服用7剂；二诊，诉服药后便次减为3～4次／d，较前稠厚，腹痛明显减轻，舌苔黄苔褪去、为白厚，上方黄柏减为4g，7剂；三诊，便次为1～2次／d，大便基本成形，腹痛消失，舌苔为白苔，上方去黄柏，7剂；四诊，诸症悉除，嘱继用上方14剂；半年后电话随访大便正常，病情未复发。

4 FD诊治过程中应该注意的问题 ①张老师认为，IBS的诊断是一个排除性诊断，所以在诊治过程中不要轻易下结论，一定要注意排除器质性疾病，对于有报警症状者，更应该详查直至找到病因。②张老师认为，FD中医辨证多为肝郁脾虚气滞湿阻及其寒、热等兼证，均可使用上方治疗，但也有少数属阴虚证，可用益胃汤或一贯煎加减治疗。③张老师认为，IBS患者中大部分有疑病倾向，怀疑自己患有癌症等不治之症，所以在诊治过程中一定要向患者详细介绍解释病情，消除疑虑，并注意向患者传递积极乐观的情绪，这样能起到事半功倍的效果。

［1］任 平，黄 熙，谢良杰.四君子汤对脾虚模型大鼠胃动素及前列腺素E2的影响［J］.中药药理与临床，1994，6：7.

［2］雷载权.中药学［M］.上海：上海科学技术出版社，1995：126.

［3］沈映君.中药药理学［M］.上海：上海科技出版社，1997：34，172.