公立医院控制医疗费用过快增长的措施探讨

■ 金明广 陆富生 蔡战英 王振宇

随着医疗改革特别是公立医院改革的不断深入，医疗市场的压力不断增加，如何在保证医疗质量的前提下，控制医疗费用的过快上涨是目前政府、医疗保险部门和医疗机构关注的重点。［1］医疗费用的控制，需要发挥政府行为和市场行为的作用，但这两方面仅仅是外力的作用。实践证明，医疗费用的有效控制，离不开医院的主动和积极参与，因此，医院在医疗费用控制中有着举足轻重的地位并发挥重要作用。

1 措施

我院是省属三甲医院，2011年门急诊量达到260万人次，在努力提高医疗服务质量，缓解群众看病难的同时，积极实施相关干预措施，控制门诊和住院的均次费用。

1.1 建立三级目标责任制，将控费目标落到实处

为控制医疗费用的过快增长，卫生行政主管部门和医院签订了控制均次费用的任务书，明确了住院和门诊的均次目标。为了将卫生行政主管部门的控费指标落到实处，我院制定相关控费指标，实行三级目标责任制，并和各科室、治疗组（医生个人）签订控费责任书。医院通过职能部门分解并督促科室将各项指标落实好，每半个月汇总分析，对于没有完成指标的科室及个人，对照责任书的指标查找原因制定整改措施。

1.2 运用绩效分配的手段控制医疗费用

医院在奖金分配上实行的是二次分配的办法，医院运用绩效分配的手段控制医疗费用。如果科室在均次费用控制目标责任制中的指标没有完成好，医院会根据指标完成情况核发当月科室的奖金，每月奖金的发放直接关系到医生个人，在次月的医疗行为中会更加注意相关指标，实现均次费用控制的目的。

1.3 实行财务经理人制度

我院于2010年在全省率先实行财务经理人制度。充分利用财务科内部的人力资源，向控费重点科室派出财务经理人，解决了医院临床、医技科室主任缺乏经营管理及经济运行相关专业知识，对医疗费用控制、成本控制等缺乏有效手段的实际困难。财务经理人的主要职责有：加强与科室的沟通，认真搜集成本核算、劳务分配、财务管理等方面的建议，通过分析、归纳和总结执行医院下达到各科室的工作任务；帮助科室设计、调整绩效薪酬；协助科室做好业务流程重组、内部控制建设包括科室经济运行如均次费用控制、成本控制。

1.4 完善医院信息管理系统，加强医疗费用的实时监控

进行医疗费用的实时监控是控制医药费用的重要手段，完善和利用医院信息系统中医疗费用管理模块的功能，可使医疗费用控制从过去阶段性终末质量管理过渡到用医疗费用各个环节的实时管理，对每个病人的费用落实到每个科室、每个医生，实现责任到人、实时控制。如门诊医生诊疗信息平台实行提醒告知制，可告知医生当月处方的平均处方金额与医院控制的差距金额。通过信息管理手段，使科室、治疗组、医生均次费用的排名完全置于管理人员的控制之下，以便及时指导、协助科室如何做好平均住院日的缩短、药品耗材的使用等，提高了管理的时效性。

表1 浙江省三甲医院门诊、住院均次费用

1.5 实行临床路径管理

我院从2010年开始实施临床路径管理，目前已在产科、眼科、儿科、心内科、骨科、外科、乳腺科等科室的部分病种开展。开展临床路径后实现对受控病种从入院到出院整个住院过程的主要诊疗活动（检查、化验、治疗、手术准备、手术、术后恢复、费用控制等）的规范，完成各项诊疗活动的质量和诊疗费用的科学化标准化、规范化管理。［2］通过实施临床路径和单病种质量及费用控制，努力在不同学科探索出质量最佳、效果最好、时间最短、费用最少的病种诊疗路径图，从而达到减少诊疗过程中的随意性和差错，提高医疗服务质量、有效控制单病种医疗费用之目的。

1.6 实施预住院管理模式

预住院是指在病房没有空床的情况下，患者提前办理住院手续，系统自动分配虚拟床位，而患者本人尚未真正入住到病房的一种住院管理方式。［3］预住院病人可以在入住到病房之前，事先在门诊进行各项常规检查和术前检查，节省住院期间各项检查所花费的住院天数。自2012年医院全面实现预住院管理模式后，患者在术前天数、住院总天数和住院总费用等方面能够得到很好的控制。各项费用结构中，下降最为明显的是药费，与住院天数直接相关的诊疗费用、床位护理费也发生了显著的下降，此外，空调费、餐饮费、陪床租金等及间接费用如误工费、陪人费明显减少。

1.7 改善服务流程，缩短平均住院日

住院天数减少，住院费用必然下降。医院通过加强住院、门诊流程，通过强化平均住院日、病床周转次数、病床使用率等主要指标的流程改造考核，在保证医疗质量的前提下，缩短住院天数，降低住院费用，提高床位周转率，提高工作效率。同时，通过打破医生固定分管床位的做法，统筹安排、灵活调整病床，大大提高了床位使用率，缓解病人住院难。

2 成效

2.1 门诊、住院均次费用有效控制

医院通过内部控制，有效遏制了医疗费用的上涨，2011年医院的每门诊人次平均收费水平与出院患者平均医药费用为全省省级三甲综合性医院最低，从而促进医院规范化管理，缓解了老百姓"看病难，看病贵"的问题。

2.2 平均住院日下降

实行临床路径管理和预住院制度后，2012年1-7月份平均住院日为9.22天，比2009年同期下降了1.58天，下降了近15％。而平均住院日的下降在单病种或病情较轻的病人上表现得更为突出，2012年恶性肿瘤化疗、支气管肺炎和乳腺腺病的平均住院日分别为5.86、6.29和2.59天，比2009年同期分别下降了21％、16％和32％，其对应的日常医疗费用也成相应比例下降。

2.3 动态、实时控制的效果更加明显

采用财务经理人制度以及信息模块管理后比原来单一的医疗控制体现了动态、实时的优势，解决了医院长期实行集中管理制度以来信息不对称的问题，实时监控了医疗科室的业务活动，及时反馈给医院决策层和执行层。如业务科室药品、耗材使用的动态情况及时反馈给相关部门，部门针对该科室实际情况进行相关的采购、使用控制，实实在在地将医疗费用控制措施贯彻到科室。

2.4 患者满意度提高，更加体现公益性

实施各项干预措施之后，不仅降低了医院的运行成本，提高了经济效益，同时由于病人的预约检查时间大大缩短，入院难的问题得到有效的缓解，医疗费用过快增长得以遏制，也较好地实现了医院的社会效益，社会形象和患者满意度逐年提高，医院的公益性得到了充分的体现。需要加强和建立政府、市场、医院的三级联动机制，利用政府行为与市场行为的互补性、共融性，实现政府行为与市场行为的有机结合，培育形成医院降低医疗费用的外在压力和内在动力，充分发挥医院管理的重要作用。

［1］郑大喜.新医改背景下加强公立医院医药费用控制体系建设的思路探讨［J］.中国卫生政策研究，2011，4（8）：48-54.

［2］陶红兵，郭石林，陈璞，等.临床路径的实施对医疗费用控制的影响研究［J］.中国卫生经济，2008，27（2）：63-65.

［3］周慧芬，潘景业，张纯武，等.实施预住院制度降低平均住院日［J］.中国医院管理，2009，29（5）：7-8.

陆富生：温州医学院附属第二医院人事科科长，硕士，高级经济师。

E-mail：lfs@wzhealth.com