替罗非班用于急性冠脉综合征的疗效及安全性

王会洪，马燕妮，马志强

(中国人民解放军第一六一医院，湖北 武汉 430010)

急性冠状动脉综合征(ACS)是临床上常见的危及生命的心血管急症之一，包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死，其中急性心肌梗死包括非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死。其病理特征为动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，并发不同程度的表面血栓形成，进而导致远端血管栓塞、心肌缺血、缺氧。

替罗非班(Tirofiban)，化学名称为N-(正丁基磺酰基)-O-[4-(4-哌啶基)丁基]-L-酪氨酸盐酸盐一水合物，临床上主要与肝素联用，用于不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死病人，预防心脏缺血事件，同时也适用于ACS病人进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症。ACS患者冠状动脉介入(PCI)治疗时联合替罗非班治疗，能增强抗血小板作用，有助于改善冠状动脉血流和心肌灌注[1]。本研究对ACS患者PCI术联合替罗非班的临床疗效及应用时机进行了观察，探讨其治疗安全性及有效性，以期为改善ACS疗效提供帮助。

1 对象与方法

1.1 一般资料

2010年1月-2011年1月就诊于我院心脏科的ACS患者186例，随机分为4组，各组基本情况如表1。所有患者均排除NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级，心脏机械并发症、既往冠状动脉旁路搭桥者;未能良好控制的高血压(＞160/100 mmHg);肾功能不全(血肌酐增高超过正常值上限1倍)、肝功能不全(转氨酶增高超过正常值上限1倍);活动性出血、3个月内曾有过大手术外伤病史、6个月内有脑血管意外病史;贫血(血红蛋白＜90 g/L)及血小板减少症病史;既往有脑出血、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤病史，近期有重大手术、外伤或出血性疾病;妊娠、哺乳期妇女;对替罗非班过敏者等。两组患者基线资料差异无显著性，具有可比性。实验组患者家属均已签署替罗非班知情同意书。

1.2 诊断标准

所有患者均符合以下诊断标准[2]:持续性胸痛＞30min，含服硝酸甘油不缓解，心电图两个或两个以上相邻导联ST段抬高，肢体导联＞0.1 mV，胸前导联＞0.2 mV，新发生或怀疑发生左束支传导阻滞，心肌型肌酸激酶同工酶超过正常值上限两倍，肌钙蛋白T或I升高，发病12 h内。

表1 各组病例基本情况

1.3 治疗方法

4组患者均按常规方法行PCI治疗。经股动脉径路常规进行冠状动脉造影(CAG)明确病变，之后行经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)及支架置入。术后无明显残余狭窄(＜18%)，术中及住院期间无严重心脏不良事件，可视为PCI成功。对照组于术前嚼服肠溶阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg，术前推肝素5000 U转入导管室行PCI手术治疗，术后给予低分子肝素5000 U，皮下注射，1次/12 h，疗程7 d，继续服用肠溶阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg，1次/d。所有治疗组均在对照组用药基础上给予治疗。治疗1组于CAG后PCI中导丝通过冠状动脉病变后冠状动脉内注射盐酸替罗非班(欣维宁，武汉远大制药集团生产)10 μg/kg，3 min内推注完毕，术后持续静脉泵入24 h，剂量 0.15 μg/(kg·min);治疗2组于PCI术后给予替罗非班持续泵入 24 h，剂量 0.15 μg/(kg·min);治疗 3 组术前6 h给予盐酸替罗非班，剂量 0.15 μg/(kg·min)，术后应用替罗非班持续泵入，剂量 0.15 μg/(kg·min)。

1.4 观察指标

监测患者心电图、心肌酶、血常规，记录临床症状和体征，并观察其动态变化。观察用药前后48 h血小板计数;用药后48 h临床出血情况;PCI前后靶血管造影结果，心肌梗死溶栓出血分级(TIMI)[3-4]等。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 心肌灌注疗效评价

结果见表2。PCI术后各组TIMI血流3级获得率差异无统计学意义(P＞0.05);与对照组相比，3个治疗组心肌肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值均明显下降(P＜0.05);治疗1组和治疗3组CK-MB峰值明显低于治疗2组(P＜0.05)。术后1周，3个治疗组的左心室射血分数(LVEF)与对照组相比，差异显著(P＜0.01)，治疗1组和治疗3组LVEF与治疗2组相比，差异亦有统计学意义(P＜0.05)。

表2 PCI联合替罗非班治疗ACS后疗效评价()

表2 PCI联合替罗非班治疗ACS后疗效评价()

与对照组比较:1P＜0.05;与治疗2组比较:2P＜0.05

组 别TIMI 1-2级/例 3级/例CK-MB/(U/L)LVEF/%对照组13 23 103.5 ±12.5 42.6 ±8.3治疗1 组 11 39 68.3 ±13.72 50.2 ±7.12治疗2 组 13 37 90.1 ±18.21 46.0 ±3.51治疗3 组 9 41 72.4 ±15.82 47.8 ±4.72

2.2 相关副作用

4组出血事件发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，主要为穿刺部位血肿及鼻纽。4组均未见颅内出血、消化道出血等内脏严重并发症。4组各有2例患者出现轻度血小板减少，停药后1周复查均恢复至正常水平。

3 讨论

治疗ACS的有效手段为PCI手术，能够有效的恢复冠状动脉的血流及恢复心肌供血。近年来，随着该方法的广泛开展及技术条件的不断改善，ACS的治愈率已明显提高，但支架内血栓、冠脉内斑块脱落常会引起无复流或慢复流现象，严重影响PCI手术治疗的疗效[5]。因此，加强抗凝、抗血小板治疗对于提高该疾病的疗效至关重要。

替罗非班能够有效的阻断血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，抑制ADP、胶原、花生四烯酸等多种途径，对各种因素刺激诱发的血小板聚集都有一定的抑制作用，能够延迟或抑制血栓形成，缩小已经形成血栓的大小，促进再灌注形成[6]。

本研究结果显示，在传统的低分子肝素抗凝基础上，联合应用替罗非班对于PCI术疗效具有明显的改善作用，联合替罗非班治疗组的CK-MB高峰值明显降低，术后LVEF的恢复也较对照组明显，提示该药物具有良好的临床疗效。同时，我们对该药物的应用时机进行了研究，结果显示，提前应用及冠脉内即刻注射能够提高该药物的疗效，可能与局部给药能够增强药物对病变组织的直接作用有关，同时提前应用也可能延长了该药物的作用时间。此外，有报道指出，应用抗血小板药物有增加出血的风险，但替罗非班对于血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的阻断作用较为短暂，一旦停药，其生物学效应将逐渐消失[7]。我们的研究中并未发现该药物有增加出血的风险，只有2例患者出现伤口部位出血，停药后亦明显好转，提示该药物具有良好的安全性。

综上所述，联合应用替罗非班治疗ACS能够彻底地抑制血小板聚集，防止血小板血栓形成，起效快，作用迅速，术前给药或PCI术中应用疗效更好，且常规剂量的替罗非班未见出血副作用的增加，表明该药物对于治疗ACS有显著疗效及可靠的安全性，值得临床推广。

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