临床药师干预一类切口围术期预防用抗菌药物效果分析

张 岩

天津市红桥医院 300131

现如今，抗菌药物应用普遍存在滥用现象，据统计［1］，我国每年约有8万人直接或间接死于滥用抗生素，规范抗菌药物临床应用行为，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药已经刻不容缓。我院临床药师于2011年10月开始参与科室查房，干预手术切口预防用抗菌药物使用，本文对干预前、后各6个月我院一类切口手术情况进行统计，分析临床药师干预前、后围术期预防用抗菌药物的变化情况，以评价临床药师的干预对抗菌药物临床合理应用起到的作用。

1 资料与方法

1.1 资料来源 整理我院自2011年4月－2012年3月的一类切口手术病历，排除多器官和严重疾病患者，总共208例，在抗菌药物专项点评登记表中记录其信息，包括患者情况、住院信息、手术情况、抗菌药物应用情况。

1.2 方法 我院自2011年10月以来临床药师开始下临床进行干预，根据抗菌药物专项点评表中登记的内容，干预前6个月，即2011年4－9月为干预前组，后6个月为干预后组进行统计学分析，2组患者在性别、年龄、身体状况方面无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。观察两组患者在术前、术后抗菌药物品种和用法、用量方面的情况，按照《抗菌药物临床应用指导原则》［2］和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称38号文件）［3］，结合我院实际情况，制定我院《抗菌药物合理应用的评价标准》，从用药指征、选药品种、用法用量、术前给药、术后用药以及有无联合用药等方面进行统计评价。

2 结果与分析

2.1 基本情况 208份病例中，男112例，女96例；年最小者12岁，最大者86岁，平均年龄42.58岁。外科一类切口手术107例，包括甲状腺肿物切除术、腹股沟疝修补术、大隐静脉高位结扎术、乳腺肿物切除术、皮下肿物切除术等，骨科101例，包括取内固定术、肿物切除术、切开复位内固定术、关节置换术、肌腱吻合术等。2组在所调查手术类别、男女比例、基础健康状况、伴随疾病方面均无明显差异，具有可比性。

2.2 抗菌药物应用情况 208份病历中预防应用抗菌药物的有147例，占70.67%，干预前、后一类切口手术抗菌药物使用率和抗菌药物使用强度（DDD）对比情况见表1，共涉及抗菌药物6类16个品种，统计临床药师干预前、后抗菌药物应用种类、频次和比例见表2。干预前、后围手术期抗菌药物应用时间分布比较见表3。按照《指导原则》和“38号文件”，制定抗菌药物预防应用合理评价标准，对干预前、后2组患者预防用抗菌药物的合理性进行比较见表4。

表1 2组患者抗菌药物使用率和抗菌药物强度（DDD）对比

由表1可见，干预前、后一类切口抗菌药物使用率下降了21.40%，DDD由干预前的78下降至干预后的56。根据《指导原则》规定，一类手术为清洁手术，通常不需预防应用抗菌药物，仅在高危因素下方可使用，高危因素包括患者高龄、免疫缺陷、合并糖尿病、手术范围大、时间长、污染机会增加，手术涉及重要脏器，异物植入等。可见通过干预，一类切口手术预防用抗菌药物使用率下降了20多个百分点，统计过程中尤其是乳腺手术、甲状腺手术和取内固定术这三类手术干预效果最为明显。

表2 干预前、后抗菌药物应用种类、频次和比例统计〔n（%）〕

由表2可见，干预前第三代头孢菌素（头孢地嗪、头孢米诺、头孢哌酮舒巴坦钠）应用有35频次（46.05%），干预后降至9频次（12.68%），第一代头孢菌素由干预前的2频次（2.63%）上升到36频次（50.70%）；“38号文件”强调规定的氟喹诺酮类抗菌药物禁用于预防用药由干预前的8频次（10.53%）下降到了干预后的0频次，用于厌氧菌感染的奥硝唑也由原来的6频次（7.89%）下降到了0频次。一类切口手术主要感染危险菌为阳性球菌，对预防手术感染应选用对革兰氏阳性球菌作用较强的第一代头孢菌素和对革兰氏阴性杆菌兼有作用的第二代头孢菌素，对于皮试过敏的患者可选用克林霉素。喹诺酮类因大量、普遍应用，在我国对大肠杆菌的耐药率已达50%～70%，并且在同类药物中存在交叉耐药［4］。“38号文件”中明确规定：喹诺酮类除泌尿系统外，不得作为其他系统的围手术期预防用药。由此可见，通过干预在围术期预防用抗菌药品的选择上有了较为显著的改善。

表3 干预前、后围手术期抗菌药物应用时间分布比较〔n（%）〕

由表3可见，通过临床药师的干预，术前给药时机不合理的比例由52.63%下降到了2.82%，术后用药超时现象由干预前的78.95%下降到了33.80%，术前、术后抗菌药物应用时间都不宜过长，围手术期大量应用抗菌药物并不能有效降低术后切口的感染率［5］，术前应用抗菌药物不宜提前太长时间，否则会杀灭正常菌群，同时未杀死的将产生耐药菌，同样术后用抗菌药物时间也不宜过长，据报道证实［6］，术后延长抗菌药物的应用时间不能进一步提高预防效果，反而易导致菌群失调，继发二重感染。根据《指导原则》，术前给予抗生素应该在麻醉前0.5～2h用药，如果术中出血大于1 500ml且手术时间大于3h者可以追加使用1次抗菌药物，总预防时间不得超过24h。干预后，围术期预防用药的合理性大大提高。

表4 2组患者预防用抗菌药物合理性比较〔n（%）〕

根据《指导原则》中联合用药原则及“38号文件”中的相关要求，预防用药应根据药物适应证及手术部位可能感染的病原菌，选用窄谱、价廉、安全、有效的抗菌药物，不应盲目联用或更换，否则会造成重复用药、药物资源浪费、药品不良发生率上升及加重患者的医疗负担［7］，综上所述，一类切口手术不推荐联合用药。用法用量严格遵循抗菌药物的说明书规范使用。由表4可见，在用药指征方面不合理比例无明显差异，干预前组与干预后组在药物选择、术前给药、术后给药、用法用量、联合用药指标方面不合理比例分别下降了45.89%、49.81%、45.15%、20.40%、13.16%，证明我院临床药师的干预措施是有效和可行的。

2.3 2组患者在抗菌药物使用费用的统计 干预前组人均抗菌药物费用为296.32元，平均住院时间为（12.34±5.26）d，干预后组人均抗菌药物费用为203.26元，平均住院天数为（11.27±4.37）d，人均抗菌药物费用比较差异有统计学意义（P＜0.05），平均住院时间无统计学意义（P＞0.05），提示通过干预，对降低患者就医费用、减轻患者负担方面还是起到了一定的效果。

3 讨论

我院是一家二级甲等综合性医院，抗菌药物应用在各科都占有较大比例，手术科室尤为显著。同其他医院整体情况一样，一类切口手术围术期预防性应用抗菌药物对相关指南的依从性较差［8］。干预前，我院预防用抗菌药物存在无用药指征、选药不适宜、术后用药超时、用法用量不当、联合用药不当等较突出的问题，经过临床药师的干预，我院在围术期抗菌药物规范和合理应用方面取得了一定的成效。

3.1 干预措施 临床药师对重点科室医、护人员进行有关“技术干预方案”的合理用药标准的培训。根据《指导原则》和“38号文件”规定，制定了我院“抗菌药物管理制度”，包括“抗菌药物分级管理”、“围术期预防用抗菌药物使用规范”和“抗菌药物临床使用监督管理办法”，分发到各科室并进行宣传解读，以加深各科室医务人员对管理制度的深刻领会。临床药师每日对手术病历进行重点跟踪，观察患者体温、血象以及切口情况，查看术前、术后医嘱，对未按“技术干预方案”规范用药的现象进行干预，记录并书面递交合理用药建议，由经管医师签署意见，并签名留档。每月定期召开抗菌药物点评会，由各科室主任和主治医师参加，对前后1个月的出院病历进行点评，将点评结果在《药讯》上予以公布，反馈至临床。针对不合理用药问题，上报医务科，结合临床科室及经管医师的绩效考核，实施奖惩，对抗菌药物使用不合理的前十名医师进行警示公示，对连续3个月排名前三位的医师，给予院内通报批评，并与职称晋升挂钩，特别严重的给予降级处理。

3.2 需要改进的问题 本次调查中，围术期一类切口预防用抗菌药物干预组虽然低于非干预组，但仍高于国家卫生部规定的不超过30%的要求［9］，结合今年8月1日即将施行的《抗菌临床应用管理办法》（简称“84号文件”）［10］的规定，将已有的我院管理制度进行重新整理修改。围术期预防应用抗菌药物在用药指征方面干预组和非干预组相当，主要是因为临床医师对手术不自信，对预防性应用原则理解不到位，担心不应用抗菌药物会引发感染，其次是公众对抗菌药物应用存在误区，有许多患者和家属要求给予抗生素预防。在今后的工作中药加大宣教力度，宣教对象不局限于医务人员。根据“84号文件”和《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》［11］腹股沟疝修补术、甲状腺手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术原则上不预防使用抗菌药物。

经过调查统计，虽然干预后围术期预防用抗菌药物不合理用药现象得到明显改善，但极个别病历仍存在一些不合理用药的问题，这就需要临床药师再接再厉，继续加大工作力度，力争杜绝围术期不合理用药的现象。与此同时，应该将如何降低患者的医疗费用、减轻患者就医负担、节约医疗资源作为今后的工作重点进行有针对性的干预研究。抗菌药物滥用是一个社会普遍的现象，我院自临床药师干预以来，抗菌药物滥用得到明显改善，临床药师和医师、护士组成治疗团队是规范医院合理用药的关键，临床药师直接面对临床，督导临床合理用药，能够减少药品不良反应发生率，而且减少耐药菌株的产生，这对于提高医疗质量有十分重要的意义。

［1］孙茜.妇科围手术期预防使用抗菌药物的干预对照研究〔J〕.天津药学，2008，20（2）：42.

［2］卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则〔S〕.卫医发［2004］285号.

［3］卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知〔Z〕.卫办医政发［2009］38号.

［4］田洁，陈小燕，钱文璟，等.围手术期抗菌药物应用的调查分析〔J〕.中国医院药学杂志，2008，28（14）：1195.

［5］史占军，张亚莉，景宗森，等.规范化与长期应用抗生素预防术后伤口感染的效果对比〔J〕.中华医院感染学杂志，2003，13（1）：57.

［6］李兴华，周国民，曾永兰.骨科Ⅰ类切口感染患者抗菌药物应用分析〔J〕.中国药房，2009，20（8）：575.

［7］李炜清，李铭，严祖佑，等.144例Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期预防性应用抗菌药物干预前后对比与分析〔J〕.中国医院药学杂志，2009，29（9）：741.

［8］吴颖其，姜玲，史天陆，等.276例Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物调查分析〔J〕.中国药房，2011，22（6）：488.

［9］卫生部医政司.抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）〔Z〕.卫医政疗便函［2011］75号.

［10］卫生部.抗菌药物临床应用管理办法〔Z〕.卫办医政发［2012］84号.

［11］卫生部医政司.2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案〔Z〕.卫办医政发［2012］32号.