CT扫描及三维重建技术在踝关节骨折诊断与治疗中的应用

李明治 河南省辉县市中医院骨科 453600

踝关节骨折在临床中常见，大部分需要通过手术治疗。及时、正确的诊断是治疗踝关节骨折的前提，而通过术前对踝关节骨折的正确分型，选择最适合的手术入路及固定方法是其获得良好功能的基础。近年来，随着CT扫描及三维重建技术在临床中广泛应用，我科于2006年3月－2010年8月对34例踝关节骨折常规进行术前CT扫描及三维重建作为诊断和治疗的依据，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组患者34例，男23例，女11例。年龄18～65岁，平均年龄41.2岁。致伤原因：交通伤21例，坠落伤8例，扭伤5例。所有患者术前均常规进行踝关节正侧位X线片和CT扫描及三维重建检查。

1.2 CT扫描及三维重建 采用GE 16层螺旋CT扫描机，患者取仰卧位，使扫描平面尽可能与扫描平面垂直，以踝关节为中心，先行足部远端扫描，扫描条件：电压120kV，电流80～100mA，扫描层厚1～1.5mm，螺距0.562∶1，重建间距1～1.25mm，重建软件采用3DSSD。扫描完成后，做多平面重建（MPR）、表面遮盖显示（SSD）以及容积重建法（VR），将图像工作站上的X、Y、Z轴转动，根据需要获得任意角度及方向的立体图像。

1.3 手术方法 根据踝关节X线片结合CT扫描及三维重建的结果，明确踝关节骨折的部位及其大小。对于后踝骨折，根据其CT扫描正中矢状位片上骨折块占胫骨远端关节面的比例，以三维重建结果确定后踝骨折线的方向及骨折块偏内或偏外（如图1、2），决定其是否需要手术切开复位内固定及相关手术入路。采用侧卧或俯卧位，踝关节骨折切开复位固定顺序依次为外踝、后踝及内踝。外踝骨折采用1/3管形或重建钢板固定，对于骨折线在下胫腓联合平面以下的骨折，亦可采用螺钉或克氏针张力带内固定。内踝骨折采用加压螺钉或可吸收螺钉固定。对于后踝骨折，如其骨折块占胫骨远端关节面未超过1/4者，可给予术中手法复位后石膏外固定；对于后踝骨折超过胫骨远端关节面1/4者，术中可以使用克氏针翘拨复位，如X线透视复位满意，可于踝关节前方经皮垂直骨折线以空心加压螺钉固定；如后踝骨折块较大者、移位明显或手法复位失效者，根据其移位的方向，选择后内侧（或后外侧）切口，此切口可兼顾后踝与内踝（或外踝）两处骨折，后踝予以直视下切开复位可吸收螺钉内固定，或由胫骨远端前方以空心加压螺钉垂直骨折线向后固定后踝。合并下胫腓联合分离者，在踝关节轻度背伸位以螺钉在踝关节上方平行于踝关节面由后外向前内倾斜约30°固定胫腓骨三层皮质。术区切口内各置入引流条1根，重新并逐层缝合、关闭切口，外以无菌辅料包扎。

图1 X线片示左内踝及腓骨下段骨折，左后踝骨折显示欠清晰

图2 CT三维重建结果清晰显示左后踝骨折块大小及移位

图3、4 X线片示右内、 外踝骨折

图5 三维重建结果示其 合并距骨骨折

1.4 术后处理 本组距骨及跟骨骨折因无明显移位，予以石膏固定4周。所有患者均于术后24～48h拔除引流条，常规应用抗生素预防感染2～3d。待患者疼痛缓解后可指导其进行胫前肌、小腿三头肌等小腿肌肉的等长收缩、舒张功能锻炼及踝关节的屈伸锻炼。术后4周指导患者扶拐患肢不负重行走，8周后根据踝关节骨折愈合的情况进行患肢部分负重直至完全负重功能锻炼。

2 结果

本组34例患者，X线片漏诊2例（其中距骨骨折1例，如图3～5所示，跟骨骨折1例），可疑诊断3例，均经螺旋CT扫描三维重建及术中证实。术后X线片及CT等影响资料显示踝关节骨折均达到或接近解剖复位，经过平均12个月（6～19个月）的随访，疗效评价按Barid－Jackson评定标准，优20例，良9例，可5例，优良率达85.29%。

3 讨论

踝关节骨折在临床中常见，其发病率占关节内骨折的首位［1］。踝关节解剖结构复杂，骨折类型多样及骨折块由于移位所产生的相互重叠，传统的X线片提供的二维平面信息有限，尤其对于后踝骨折块的大小和移位显示困难［2］，所以在临床中易产生漏诊和误诊。普通CT平扫虽亦能够清晰的显示轻微的裂纹骨折，但由于受横向扫描方式限制，其对水平横形骨折易漏诊，其成像缺乏立体感［3］。CT扫描三维重建技术可使医师在三维空间能立体、直观对骨折断端有全面认识，可以准确地显示踝关节的骨折类型及骨折移位情况，有利于对复杂骨折进行正确的诊断，进而指导医师制定出精确的治疗方案［4］，同时还可以避免漏诊及误诊及由此而产生的相关医疗纠纷发生。本组病例根据X线片漏诊2例，在踝关节骨折进行手术治疗后，辅助石膏托固定制动4周，术后踝关节及其周围骨折均愈合良好，获得满意的疗效，可疑诊断3例，亦经CT三维重建及手术证实，进而有效的避免了相关诊疗风险。

目前后踝骨折切开复位虽有踝关节内侧、外侧及跟腱内侧等多个手术入路，但由于后踝解剖部位较深，常规手术切口较大，且与内踝及外踝手术切口走行较近，易导致术后邻近切口间皮瓣坏死及感染等发生。同时由于其周围有重要解剖结构如血管、神经等走行，术中需牵拉、游离，极易造成医源性损伤，二次手术取出由于局部瘢痕粘连形成后此种损伤的可能性进一步增加。如后踝骨折无明显移位，手法闭合复位后，以空心钉自前向后固定，如此则大大减少了二次手术取出内固定之风险，手术时间亦明显缩短。本组病例根据术前CT扫描三维重建之后踝骨折块的大小及移位情况，选择踝关节后内侧或后外侧入路，一处切口可兼顾后踝及外踝（或内踝）两处骨折，减少了由于多处皮肤切口所造成创缘坏死的可能。本组全部患者术后无术区切口感染、坏死等并发症发生，术后复查X线片及CT片等显示，骨折均满意复位，表明在踝关节骨折诊断和治疗中，应用CT平扫及三维重建技术，可立体、直观、全面的显示踝关节骨折情况，能够明确诊断，为制定完善的手术方案提供有力的参考，值得临床推广应用。

［1］王丹，裴国献，刘永刚，等.三维数字化骨折分型及其临床应用价值〔J〕.中华创伤骨科杂志，2011，13（12）：1111－1114.

［2］梁红锁，黄克，李林，等.螺旋CT三维重建在踝关节骨折治疗中的应用〔J〕.右江医学，2009，37（5）：571－572.

［3］纳春祥，邹贵萍.螺旋CT多平面及三维重建对踝关节骨折的诊断价值〔J〕.现代诊断与治疗，2009，20（5）：291－292.

［4］张新潮，强金伟，张飚.螺旋CT三维重建技术在踝关节骨折治疗中的应用〔J〕.中华骨科杂志，2000，20（8）：473－475.