胸腔镜手术和传统开胸手术治疗老年自发性气胸的比较

任开明, 石文君, 赵俊刚

（中国医科大学附属盛京医院胸外科, 沈阳 110004）

老年自发性气胸患者多伴有心、肺等基础疾病, 术后易发生心、肺系统并发症, 因此手术的风险较大, 常常令临床医生犹豫不决。随着电视胸腔镜外科技术的发展, 微创手术已经越来越显示出其创伤小, 术后恢复快,并发症少的优点, 从而使术者从容应对老年自发性气胸。中国医科大学附属盛京医院胸外科自 2005年 9月至2010年9月共手术治疗老年自发性气胸63例, 其中电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery, VATS）治疗 28例, 传统开胸手术 35例, 现将比较结果及经验总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2005年9月至2010年9月收治的行手术治疗的老年气胸患者共63例, 男55例, 女8例, 年龄60～79（平均69）岁。以呼吸困难为主要症状者58例（92%）、以胸痛为主要症状者5例（8%）; 首次发作6例（9.5%）、二次及以上发作 57例（90.5%）; 术前合并慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）60例（95%）、合并高血压病或冠心病 51例（81%）、合并糖尿病19例（30%）。

1.2 手术方法

全部患者采用全身麻醉, 双腔气管插管, 静脉复合麻醉。28例VATS治疗的患者采用标准VATS操作法, 其中行肺大疱切除术 25例, 行肺叶切除＋肺大疱切除术 3例, 手术均采用腔镜切割缝合器行肺大疱切除或肺叶切除。35名患者行传统后外侧胸切口手术, 其中行肺大疱切除术 29例, 行肺叶切除＋肺大疱切除术 6例, 术中主要采用直线切割缝合器处理肺大疱, 部分采用肺大疱切除后基底褥式缝合。全部患者术中联合应用生物胶局部喷涂加胸膜摩擦术, 以防术后复发。

1.3 统计学处理

应用SPSS16.0统计软件, 组间均数比较采用t检验, 组间率比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者术中出血量、术后带管时间、术后住院天数、术后并发症发生率、手术病死率、术后复发率比较见表1。63例患者中出现术后严重并发症10例, 其中呼吸功能衰竭3例, 严重心律失常、心力衰竭2例, 肺部感染2例, 持续漏气（＞1周）3例, 1例患者术后出现多器官功能衰竭而死亡。所有患者术后随访 18～78个月, 有 4例复发, 需再次治疗。

表1 两种术式的比较Table 1 Comparision of two operation methods

3 讨 论

老年人自发性气胸主要是继发于老年人弥漫性肺疾病, 最常见的为COPD[1]。非手术治疗方式主要包括胸腔闭式引流和胸腔穿刺, 由于老年气胸患者的特点, 非手术治疗有治疗时间长、并发症多及复发率高等缺点[2]。对于非手术治疗无效及反复发作气胸的患者, 如心功能等允许, 应积极行手术治疗。由于老年气胸患者基础肺功能差, 且常伴有高血压病、冠心病、糖尿病等基础疾病, 术后容易继发心肺功能不全, 故在治疗方式的选择上常常让胸外科医生感到很棘手。

目前的手术治疗方式主要有传统开胸手术和胸腔镜微创手术。传统开胸手术的优势在于术野暴露好, 病变处理确切等, 但缺点更为明显, 切口创伤大、术后疼痛明显、卧床时间长、易发生并发症、住院时间长等。胸腔镜微创手术技术在国内已经基本成熟, 同传统开胸手术相比, 具有创伤小、术后疼痛轻微、可以早期下床活动、并发症发生率低等优点[3]。

同传统开胸手术相比, VATS术中出血量少、术后胸腔引流量少、术后带胸引管时间短, 因此患者术后恢复快。VATS切口小, 不需要切断肋骨, 不需要使用开胸器撑开肋骨, 术后疼痛明显减轻, 患者可以早期下床活动,而不需要长期卧床, 因此减少血栓、肺部感染及心脏疾病等并发症的发生; VATS术后患者切口疼痛轻, 胸引管留置时间短, 均有利于患者早期下床活动及咳嗽、咳痰, 增加呼吸肌功能锻炼, 因此不易出现肺内感染及肺不张等并发症, 这对于老年患者尤为重要。

关于胸腔镜与传统开胸手术治疗气胸的复发率问题仍然存在争议[4,5]。本研究全部患者随访＞15个月, 统计结果显示, 两种术式的复发率无明显差异。同传统开胸手术相比, 胸腔镜手术在全面观察及查找肺大疱及多发小泡时可能有一定局限性, 另外胸腔镜手术术后不易形成脏壁层胸膜的黏连, 这两点可能是造成胸腔镜术后气胸复发的主要原因[6]。我们术前仔细研究影像学资料, 术中仔细查找各个部位, 必要时反复胀肺查找, 避免遗漏病变。术中采用生物蛋白胶喷涂及胸膜摩擦术, 以促进胸膜黏连, 减少术后气胸复发的机会。对于巨大肺大疱或多发肺大疱及弥漫性小疱, 如受累肺叶基本丧失功能, 可以考虑行肺叶切除术, 同时起到肺减容术的作用, 有助于改善患者肺功能及减少术后复发。

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