关于剖宫产手术过程中怎样预防晚期产后出血

何连利

贵州省遵义市第一人民医院妇产科，贵州 遵义 563002

1 临床资料

2010年4月～2010年 12月期间,我院分娩总数2489人，剖宫产871人，剖宫产率35%，由两组医生完成，第一组医生完成剖宫产425例，初产妇340例，经产妇85例①患者平均年龄25（18～40 之间）岁。②手术指证：胎膜早破的85例。疤痕子宫75例，产程阻滞29例；妊娠期高血压疾病的有21例，前置胎盘20例；妊娠期肝内胆汁淤积症的有12例；胎盘早剥4例，其余为社会因素。术前合并有阴道炎43例，术中发现合并羊膜炎的有297例。第2组医生完成剖宫产446例，初产妇357例，经产妇89例。①患者平均年龄24.5岁（20～42 岁），②手术指针：胎膜早破的89例。疤痕子宫80例，产程阻滞31例；发妊娠期高血压疾病的有22例，前置胎盘21例；妊娠期肝内胆汁淤积症的有13例；胎盘早剥4例。术前合并有阴道炎44例，术中发现合并羊膜炎的有312例.两组在年龄、并发症等各方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。③均在腰硬联合麻醉下行经腹子宫下段剖宫产术，第一组医生责任心明显强于第二组医生，操作技巧熟练，术后护理及用药适当，第一组发生晚期产后出血的0例，第二组发生晚期产后出血的有32例（晚期产后出血是指在分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血，以产后1～2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。阴道流血少量或中等量，持续或间断，也可以表现急骤大量出血）。第二组发生在产后1～2周的有12例，超过42d出血的有20例具体见表1。

表1根据χ2检验计算P＜0.05,差异有统计学意义，可以认为这两组手术发生晚期产后出血有差异。

2 结果

第二组医生术后发生晚期产后出血的32例病人，有3例为胎盘胎膜残留，5例为子宫切口小血肿，其余考虑感染，3例胎盘胎膜残留的行清宫手术，术后病理证实为胎膜残留，术后予抗感染，促子宫收缩等处理治愈，5例子宫切口小血肿予抗感染，促子宫收缩处理，阴道流血逐渐减少，血肿慢慢吸收后治愈。其余的予口服头孢及新生化颗粒而自行愈合。追踪两组医生术前，术中，术后的处理，第一组医生对于术前患有阴道炎的病人均针对致病菌予阴道上药2～3d，手术前医生总是养足精神，手术时充满激情，手术细心仔细，报着对病人负责任的态度。手术技巧熟练，对于无合并症的，常规予头孢一代预防感染24h，对于合并有炎症的，则根据病人的情况，仔细检查子宫有无压痛，恶露有无臭味，体温等情况延长抗生素使用的时间。加强术后护理，让病人早下床，多活动，勤换卫生护垫。每天予温水冲洗外阴以减少细菌滋生及逆行感染，在第二组手术32例产后出血5例术前有阴道炎，术前未予阴道上药处理，术中医生精神状态差，术后选用青霉素类药物抗感染治疗，护理也差。

表1 两组剖宫产手术后的晚期产后出血病例对比

3 讨论

产后出血对于产妇的身体健康、生理、心理上造成极大的威胁。故医生在手术过程中要有高度的责任心，不断提高自己的操作技巧，加强术后护理，术后适当预防应用抗生素。尽量避免晚期产后出血的发生。在手术过程中当胎盘胎膜娩出后，要仔细检查。如果有残留，要及时清宫。剖宫产时子宫下段横切口不要过低。因为宫颈处纤维组织多，血供相对较少，切口愈合能力较子宫下段差，切口越接近子宫颈外口感染机会越大。子宫切口不能过高，切口上缘宫体组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大，缝合时不容易对齐，愈合不良。术中避免横切口向两侧角部撕裂，长度视胎儿大小而定，一般10～12cm。当胎儿过大时，可在横切口两侧角向上剪开。以免切口撕裂损伤子宫动脉。缝合切口时注意检查两侧角，有时外侧肌层完整，而内侧粘膜肌层有撕裂，应仔细检查按解剖关系缝合。如果有活动性出血时，可以先钳夹后用丝线单独缝扎止血，避免多次缝扎止血。缝合不要过紧、过密，尽量不要穿透蜕膜层，以免影响血运，导致伤口愈合不良。缝线缝合不要过多。疤痕子宫子宫切口应该避开原疤痕处，因为原疤痕处血运差，不容易修复。如果原切口已经很薄或裂开，必须取原疤痕进入时，则应该剔除原疤痕后进行缝合。对于合并有胎膜早破的病人，多数病人为生殖道病原微生物上行性感染引起胎膜炎，使胎膜局部张力下降而破裂。术后应该给予抗感染治疗，而阴道细菌为杂菌，青霉素以抗G-细菌为主，不能覆盖G+细菌，导致抗感染力度不够。术后选用头孢。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京∶人民卫生出版社.

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