腰-硬联合麻醉在老年全髋关节置换术的应用

杨少杰 丰晖

全髋关节置换术以老年患者居多，手术创伤大、失血多，又因老年人常合并慢性心肺疾病等，围术期危险性较大。因而行全髋关节置换术时要求效果确切、麻醉平稳。我院以往老年患者全髋关节置换术都采用连续硬膜外阻滞(EA)，存在诱导时间长和较难掌握合适的局麻药剂量及麻醉效果不完善等缺点[1]。近年来,我们采用腰-硬联合麻醉（CSEA）技术，具有起效迅速，效果确切，用药量小，并发症少等优点，取得了良好效果。

本文旨在观察腰-硬联合麻醉与硬膜外麻醉用于老年全髋关节置换术的麻醉效果的比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择70岁以上ASAⅡ级老年患者40例，随机分为腰-硬联合麻醉组(A组)和硬膜外麻醉组(B组)，每组20例。A组高血压患者7例，COPD患者6例，糖尿病患者5例，高血压合并糖尿病4例，心电图异常11例；B组高血压患者9例，COPD患者5例，糖尿病患者5例，高血压合并糖尿病3例，心电图异常10例，脑梗死后遗症1例。

表1 椎管内用药前后生命体征变化（±s）

表1 椎管内用药前后生命体征变化（±s）

注：与注药前比较，*P＜0.05 **P＜0.01

10 30 60 HR(次/分) A组 78.5±10.8 77.3±9.1 75.3±9.9 73.4±7.8* 73.5±8.0* 74.0±8.3*B组 80.4±10.2 79.9±9.0 77.2±8.5 72.3±8.0** 72.9±8.5** 74.2±8.4**SBP(kPa) A组 21.4±1.5 20.9±1.9 20.5±1.3 19.6±1.1* 19.8±1.4* 19.9±1.6*B组 21.2±1.7 21.0±1.4 20.4±1.5 17.6±1.2** 18.1±1.3** 18.6±1.5**MAP(kPa) A组 14.9±1.5 14.8±1.5 14.6±1.4 14.0±1.1* 14.3±1.2* 14.7±1.4*B组 14.7±1.7 14.7±1.6 14.3±1.3 12.8±1.1** 13.1±1.3** 13.5±1.6**SpO2(%) A组 98.9±0.9 99.1±0.8 99.1±0.7 99.1±0.7 99.2±0.6 99.1±0.6 B组 98.1±1.1 98.9±0.8 98.9±0.9 98.8±0.8 99.0±0.8 98.9±0.9组别 诱导前 诱导后（min）1 5

1.2 麻醉方法 术前用药均以苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg肌肉注射。入手术室后开放静脉，输入平衡液，建立ECG、BP和SpO2监测，面罩持续吸氧。A组：在L2～3间隙硬膜外穿刺成功后，置入腰穿针见脑脊液流出后注射0.75% 布比卡因0.12mg/kg，再置入硬膜外导管，改平卧位，如阻滞范围在T11以下则给予3%氯普鲁卡因5ml。B组：经L1～L2间隙硬膜外穿刺置管成功后，注入试验量3%氯普鲁卡因3ml～4ml，如5min后无明显血压波动及全脊麻征象，再给予3%氯普鲁卡因6ml～9ml。术中根据患者情况每间隔0.5h追加3%氯普鲁卡因3ml～4ml。当血压下降至基础血压的30%以上时，静脉注射麻黄素10mg～15mg，如升压效果不明显给予小剂量多巴胺。若术中阻滞不全辅助应用芬太尼-氟派利多合剂1/4～1/2单位。

1.3 监测 常规监测并记录，麻醉前及给药后1、5、10、30、60min的HR、SBP、MAP、SpO2，麻醉起效时间、局麻药用量、辅助药及血管活性药使用例数。麻醉起效时间采用针刺法每分钟测定一次。

2 结果

两组患者年龄、手术类型、并存病比较无统计学意义。

A组诱导后10、30、60min HR、SBP及MAP均低诱导前（P＜0.05），B组诱导后10、30、60min HR、SBP及MAP均显著低于诱导前（P＜0.01）（表1）。

A组麻醉起效时间、局麻药用量明显少于B组，A组辅助药及血管活性药使用例数均明显少于B组（P＜0.01）（表2）。

表2 两组麻醉效果观察（±s）

表2 两组麻醉效果观察（±s）

注：与B组比，**P＜0.01

组别 起效时间（min）局麻药用量（ml）辅助药使用例数 血管活性药使用例数A组 3.6±2.1** 5.3±2.8** 1±0** 3±0**B组 8.5±3.6 15.6±4.5 9±0 12±0

3 讨论

老年人全髋关节置换术既往常选硬膜外麻醉或全麻。由于老年人穿刺较困难且椎管狭窄，硬膜外麻醉的失败率和阻滞不全发生率较高，局麻药用量也不易控制，致使麻醉管理困难[2]。术中镇痛不全将会对老年患者的生理功能影响很大，特别是合并高血压、冠心病者尤甚，同时又增加了镇静镇痛药的使用率，很容易发生呼吸抑制和心脑血管意外。若选用全麻，其术后易发生呼吸系统及血栓等并发症。CSEA具有神经阻滞完善、镇痛效果确切、局麻药用量少等优点[3]；可以完全满足手术的要求，其次血容量的扩充，阻断了因创伤引起的应激反应，降低了深静脉血栓的发生率，在老年患者下肢手术中安全可行[4]。腰-硬联合麻醉在老年全髋关节置换术的应用我们体会如下：①腰麻穿刺针采用较细的5号穿刺针，0.75%布比卡因按照0.12mg/kg给药，避免了麻醉平面过高；②入室后即给予面罩吸氧，提高了患者的氧储备能力；③开放静脉输入250ml平衡液后，给予胶体液输入，扩充血容量，减少了血压波动幅度。综上所述，CSEA用于老年患者全髋关节置换术是安全可靠的。

[1]马遂,赵俊.硬膜外阻滞和肺呼吸功能变化[M].国外医学麻醉与复苏分册,1981,2(1):8-9.

[2]曹灵敏,李胜德,马桂芳,等.腰麻硬膜外联合麻醉在高龄患者的应用[J].临床麻醉学杂志,2004,207:742.

[3]江楠，黄文起，肖亮灿,等.腰硬联合麻醉时不同注药速度对麻醉效果的影响[J].临床麻醉学杂志,2000,16:623-624.

[4]张霞，朱跃坤.腰硬联合麻醉在老年病人下肢手术中的应用[J].当代医学,2010,16(10):93-94.