循证护理的理论与实践

贾守梅

（复旦大学护理学院，上海 200032）

老年人谵妄、痴呆和抑郁的护理策略

3 相关证据

3.5 抑郁患者的护理 抑郁是一种从轻到重的综合征，由情感、认知、躯体及生理上的表现组成。老年人是抑郁的危险人群，社区老人的抑郁症状（需要临床处理）发生率为10%～15%，长期护理机构里老人抑郁的发病率更高，老年抑郁已成为一个严重的公共健康问题[1－2]。对抑郁的干预策略包括药物和非药物措施，治疗的选择取决于抑郁类型和严重程度，如轻型抑郁可采用非药物干预。及时干预可以减少患者的发病率、死亡率及与抑郁相关的自杀率[2]。

3.5.1 抑郁患者的护理流程图（图1）[2]

图1抑郁患者的护理流程图

存在认知损害的患者往往难以做出复杂的决策，因此，谵妄、痴呆和抑郁患者在急性期的时候也常被认为无法做出治疗和保护性决定。在咨询或与跨学科小组合作时，护士应确定患者能否做出个人照顾、治疗及经济上的决定。如果患者无法决定，护士要与其代理人商谈护理事宜。护士应知道谁是患者指定的权利代理人，应何时与代理人、患者一起讨论护理计划、内容等。如果没有权利代理人，护士应在老年人神志清楚的时候鼓励、督促其指定权利代理人，并讨论临终前的治疗和愿望（Ⅳ级证据）[2]。

住院评估工具（Resident Assessment Instrument，RAI）是护理住院患者的标准评估工具，最少资料收集工具（Minimum DataSet，MDS）是RAI的一个部分。目前，RAI已被美国、加拿大等20多个国家使用。RAI中的项目可以协助护士在入院时、定期地或病情变化时识别谵妄、抑郁和认知损害，MDS资料可以提高谵妄、痴呆和抑郁的评估和治疗水平。因此，护士应熟悉如何解释和利用这些评估工具收集的资料（Ⅲ级证据）[2]。

谵妄、痴呆和抑郁老年患者伤害自己和／或他人的危险性增加，医务人员应识别、评估并提供多种护理策略来减少危险，而不是使用躯体和化学约束。在医院里约束的发生率约为3%～21%，在长期护理机构约为47%。主要的约束原因是跌倒、破坏性行为和认知损害，这些危险常出现于谵妄、痴呆和抑郁患者。但约束也会给患者带来许多不良经历和影响，如躯体伤害和跌倒等，因此，除了在紧急情况时，护士应避免将躯体和化学约束作为谵妄、痴呆和抑郁老年人的一线治疗策略，而应该是其他方法都无效时的最后手段（Ⅲ级证据）[2]。

4 总结与建议

护士应对谵妄、痴呆和抑郁的预防、早期识别和及时处理保持高度警惕，使用DSM－Ⅳ-R中的诊断标准和标准化的筛查和评估工具来尽早识别谵妄、痴呆和抑郁。护士应和其他医务人员一起，针对谵妄、痴呆和抑郁患者的个体危险因子和临床特点，给予综合性的个性化的干预。护士对谵妄的预防和干预应针对危险因子，采用多重干预策略；应懂得痴呆患者的疼痛评估和管理，行为管理的非药物干预方法及药物治疗的护理；对抑郁患者要重点评估其自杀意念，掌握抑郁的非药物干预和药物治疗护理。干预过程中，护士应将躯体和化学约束作为谵妄、痴呆和抑郁老年人最后的干预策略，只有其他措施都无效或紧急情况下才考虑使用。动员患者、家庭、社区一起参与对老年谵妄、痴呆和抑郁患者的护理过程，当患者认知功能受损，无法做出决策时，护士应与其代理人讨论护理方案，并评价、监测干预的效果，了解患者的病情变化和功能状况，防止抑郁复发。

资 料 来 源

[1]Bol N，Edwards M，Heuvelmans M，et al.Screening for Delirium，Dementia and Depression in Older Adults.In Nursing Best Practice Guideline：shaping the future of nursing[M].Toronto，Canada：Registered Nurses Association of Ontario，2003，November：1-85.

[2]Rossy D，Buchanan D，Bume D，et al.Caregiving Strategies for Older Adults with Delirium，Dementia and Depression.In Nursing Best Practice Guideline：shaping the future of nursing[M].Toronto，Canada：Registered Nurses Association of Ontario，2004，June：1-181.

[3]Britton A，Russell R.Multidisciplinary team interventions for delirium in patients with chronic cognitive impairment.Cochrane Database of Systematic Reviews[J].The Cochrane Library，2006，（3）：CD000395.

[4]Woods B，Spector A.Jones C.Reminiscence therapy for dementia.Cochrane Database of Systematic Reviews[J].The Cochrane Library，2006，（3）：CD001120.

[5]Spector A，Orrell M，Davies S.et al.Reality orientation for dementia The Cochrane Database of Systematic Reviews[J].The Cochrane Library，2003，（3）：CD001119.

[6]Clare L，Woods RT，Moniz Cook.ED Cognitive rehabilitation and cognitive training for early-stage Alzheimer＇s disease and vascular dementia.Cochrane Database of Systematic Reviews[J].The Cochrane Library，2006，（3）：CD003260.

附录：本节所依据的证据分级（RNAO，2004）

Ⅰa：证据来源于随机对照试验（RCT）Meta分析或系统综述。

Ⅰb：证据来源于至少一个随机对照试验（RCT）。

Ⅱa：证据来源于至少一个设计良好的非随机的对照研究。

Ⅱb：证据来源于至少一个其他类型的非随机的类实验性研究。

Ⅲ：证据来源于设计良好的非实验性的描述性研究，如对比研究、相关性研究或个案研究。

Ⅵ：证据来源于专家委员会报告或建议，或／和权威部门的临床经验。

A级推荐：证据来源于至少一项RCT，或对RCT的系统评价。

B级推荐：证据来源于设计严谨的临床研究，但缺乏随机对照实验。

C级推荐：证据来源于专家委员会报告或建议，或／和权威部门的临床经验，但缺乏能够直接应用的高质量研究。