联合血液净化治疗重型肝炎的护理

王美兰 陆玉梅 顾平 王晓燕 张晓坤

（江苏省南通市第三人民医院ICU，江苏 南通 226006）

重型肝炎、肝衰竭是导致肝病患者死亡的主要原因之一，内科综合治疗效果差，非生物型人工肝如血浆置换、血液灌流和胆红素吸附等治疗方法，能去除血液中的部分毒性物质，改善临床症状，提高慢性重症肝炎患者早期或中期的好转率及治愈率，得以在临床广泛使用。但血浆置换需要补充大量异体血浆，在实施过程中可出现多种不良反应，且近年来血浆供应紧张，部分患者常因无充足血浆供应，致使血浆置换难以实施。血液灌流联合持续性血液滤过，可清除多种毒素，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，减轻肝性脑病患者的脑水肿，同时清除炎症介质，阻断SIRS向MODS发展[1]。我院ICU 2007年11月～2010年5月使用美国百特Aquarius血液净化机对30例重型肝病患者进行了血液灌流（Hemoperfusion）联合连续性静脉－静脉血液滤过（Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）治疗共87例次，现将疗效观察及护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 30例患者均为我院2007年11月～2010年5月住院治疗的重型肝炎患者，其中，男17例，女13例，平均年龄（41.24±9.71）岁，乙型病毒性肝炎27例，药物性肝炎3例。

1.2 治疗方法 内科综合治疗的基础上加用HP和CVVH，采用美国百特公司产Aguarius CRRT机，HP采用丽珠生物材料公司生产HA330-Ⅱ型一次性无菌血液灌流器，以股静脉留置双腔管建立血管通路，血流量150～200ml／min，血液灌流治疗时间2～3h，灌流结束后，序贯实施连续性血液滤过。滤器为费森尤斯AV600（膜面积1.6m2），血流量150～200ml／min，前稀释1 500～2 000ml／h，后稀释1 600～2 500ml／h，每小时总置换液体量4 000～4 500ml，置换液采用改良port配方，整个治疗过程中根据病情确定是否采用抗凝治疗。对近期有活动性出血，PT超过40s的患者采用无抗凝法，使用肝素抗凝的，监测APTT指导肝素用量，根据血气情况，适当补充碳酸氢钠，每次CVVH治疗8～12h。

1.3 观察指标 每次治疗前后肝肾功能、电解质、血氨、凝血象以及肝性脑病程度；根据相关资料计算治疗前后CTP积分、MELD积分和 MELD-Na积分的变化情况。

1.4 CTP积分、MELD积分和 MELD-Na积分计算 依据血清胆红素水平、血清肌酐水平、凝血酶原时间、国际标准化比值（INR）和病因，计算 MELD分值。计算公式[2]：MELD分值＝3.8×1n（总胆红素μmolL ＋11.2×1nINR ＋9.6×1n（肌酐μmol／L）＋6.4×（病因学：胆汁淤积或酒精为0；其他为1）。MELD评分也可在美国 Mayo Clinic 网 站 www.mayoclinic.org／gi-rst／mayomode15.html上直接输入患者临床数据，获得相应的 MELD分值（整数）。MELD-Na＝MELD＋1.59（135-Na）。依据患者肝性脑病、腹水、血清胆红素、血清白蛋白、凝血酶原时间，计算患者CTP积分。

2 结果

2.1 治疗后肝性脑病有不同程度改善，27例次肝性脑病Ⅰ期患者神志均转清，31例次肝性脑病Ⅱ期患者中22例次转清，5例次好转，14例次Ⅲ期脑病患者中5例次好转，4例次Ⅳ期脑病患者1例次有好转。

2.2 治疗前后血钾、血氯、PT没有明显改变，血钠显著升高、血氨和总胆红素显著下降（P＜0.05），CTP积分，MELD积分以及MELD-Na积分下降明显（P＜0.05）（表1）。

表1 治疗前后各指标变化情况（±s）

表1 治疗前后各指标变化情况（±s）

K＋CTP MELD MELD-Na时间 （mmol／L）Na＋（mmol／L）Cl－（mmol／L）TBi（mmol／L）NH3（mmol／L）PT（s）APTT（s）Cr（mmol／L）治疗前 3.91±0.23 130.62±5.71 94.32±6.11 217.32±82.56137.52±51.24 29.48±6.25 31.47±9.54 76.48±12.47 11.03±1.48 20.43±5.04 28.16±12.51治疗后 4.12±0.22 141.28±4.45 94.51±5.92 138.26±62.74 78.56±39.47 31.22±5.76 44.78±10.12 72.14±9.22 8.08±2.37 15.74±4.89 15.93±7.02 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 治疗前87例次患者中血钠低于135mmol／L的有31例次，治疗后血钠全部恢复正常；30例患者经上述治疗19例好转后转普通病房，11例死亡，病死率37%。

3 护理

3.1 病情观察

3.1.1 患者入ICU后即予多功能监护，严密观察神志、体温、心率、血压、呼吸、SpO2、CVP、尿量等病情变化，准确记录每小时液体出入量，根据血压、中心静脉压指导补液和超滤，开始治疗时，从低血流量80ml／min开始，根据血压、心率、CVP变化按20ml／min梯度逐步调节血流量至150～200ml／min，以维持循环稳定，本组5例患者于上机后短时间内出现低血压，经减少超滤量或暂停超滤，快速补充容量后逐渐稳定，3例在多巴胺、去甲肾上腺素的维持下完成治疗。

3.1.2 治疗过程中，随时检测血气分析、血生化、凝血象以了解pH值、电解质、血糖、凝血功能变化，根据化验结果及时调整置换液中碳酸氢钠、电解质、胰岛素及肝素钠用量，维持内环境稳定。每日抽取血标本了解肝肾功能、血氨以及肝性脑病程度，并计算出CTP积分、MELD积分和 MELD-Na积分，了解治疗效果。

3.2 置换液的配置 严格执行无菌操作及查对制度，现配现用，我们以百特公司生产的3 000ml袋装生理盐水为基础配制，减少了频繁更换液体瓶可能产生的污染，置换液采用改良port配方，配置时要严格按照医嘱加入钾、钠、镁、钙等电解质，不要将5%碳酸氢钠及钙剂同时加进置换液中，易形成碳酸钙结晶，我们采用将钙剂直接由上腔中心静脉置管泵入，未出现不良反应。

3.3 血管通路的建立与维护 HP加CVVH治疗至少需8～12h，保持循环管路通畅是治疗顺利实施的基本要求。本组患者均选择股静脉置管，采用单针双腔管留置，妥善固定。对于神志清醒的病人，告知导管留置的重要性，注意肢体活动，防止管道受压、扭曲、折叠、脱落，对于烦躁易动的病人，肢体应给予适当约束，加强导管保护，保证治疗顺利进行。在进行各项治疗时应严格无菌操作，防止导管相关性感染的发生。治疗结束后应尽快用生理盐水将管腔内的血液冲洗干净，用稀肝素盐水正压封管（生理盐水100ml加肝素钠100mg配制），每腔内注入1.6ml（根据导管腔容量），高凝患者可用高浓度肝素或者肝素原液封管，防止腔内血栓形成，但下次治疗前必须先将肝素液抽出。本组患者通过正确封管及加强日常维护，未发生导管相关并发症。

3.4 防止体外循环凝血

3.4.1 正确预冲管道 我们现在采用“肝素吸附法”预冲，减少盐水冲洗量，增加肝素盐水浸泡再循环时间（＞20min），使血路管及滤器或灌流器充分肝素化，既能防止体外循环凝血，又能减少全身化肝素用量，从而减少出血等并发症的发生。

3.4.2 合理使用抗凝剂 重症肝炎患者凝血因子合成障碍，抗凝剂的使用要个体化，我们根据患者病情及凝血象、血小板计数决定是否使用抗凝剂，对近期有活动性出血，PT超过40s的患者采用无肝素法，并增加前稀释量。使用肝素抗凝的，监测APTT指导肝素用量，对使用抗凝剂的患者应密切观察引流液、伤口渗血、胃液和痰液颜色，皮肤黏膜是否有出血点或瘀斑，随时调节抗凝剂的用量。

3.4.3 及时处理仪器报警 我们加强护理人员仪器相关知识的培训，使护理人员熟练掌握CRRT机器的性能及操作程序，根据医嘱正确选择治疗模式，准确设定各项治疗参数，密切观察动脉压、静脉压、跨膜压等各种压力数据变化并及时处理报警，如动脉压报警提示血流不足，常常是由于动脉导管侧孔“贴壁”所致，可轻轻转动导管，及时调整导管位置，必要时可将动静脉接口互换，因为静脉端口位于中心静脉导管顶端，不易贴壁，但重复循环量增高，治疗效果略差，但可保证治疗能顺利完成。静脉压增高提示可能出现管道折叠、静脉壶凝血、导管阻塞等，应及时做出相应处理。跨膜压增高提示血滤器凝血，可通过加快血流量、减慢置换液流速、减少超滤液、加大抗凝剂量等措施，如无效应及时回血更换血滤器。

3.4.4 定时冲洗管路及滤器 如滤器的中空纤维出现暗黑色条纹，在血流量恒定不变的情况下，超滤量减少是滤器凝血的标志。为防止滤器凝血，特别是行无肝素治疗时，我们在引血导管端增加两个三通管，并通过输液器与生理盐水相连，每30～60min用生理盐水250ml冲洗血滤器，冲洗时轻轻拍打血滤器，观察滤器、静脉壶壁和滤网等凝血情况，调节抗凝剂用量，但应注意，在统计出入水量时，超滤量中应扣除冲洗量。

3.4.5 防止空气进入循环管路 治疗中，含碳酸盐的置换液在加温中会有气体溢出，注意随时观察动静脉排气壶液面，若液面过低，及时提升，以免空气进入血滤器，引起凝血，使有效滤过面积减少，甚至空气栓塞，造成严重事故。另外，及时更换置换液，避免在循环管道输注血浆或其他含有凝血因子的血制品及使用脂肪乳剂，防止空气进入滤器，增加凝血危险。

[1]Cole L，Bellomo R，Davenport P，et al.Cytokine removal during continuous renal replacement therapy：an ex-vivo comparison of convection and diffusion[J].J Int Artif Organs，2004，27（5）：388-397.

[2]Kamath PS，Wiesner RH，Malinehoc M，et al.A model to predict Survival in patients with end-stage liver disease[J].Hepatology，2001，33：464-470.