高龄梗阻性结直肠癌的外科治疗

李尚东 席量 张勇

结直肠癌的癌性梗阻是一种慢性梗阻，也是常见的外科腹症之一，约占结肠梗阻的25%~55%[1]，其病程不明显，当出现典型梗阻症状时，病情已非常严重，高龄患者常同时患有多种疾病，临床处理非常棘手。结直肠癌的临床症状通常表现为，肠内有很多细菌，肠道明显扩张，手术污染严重，术后有并发症。笔者所在医院2007年6月-2012年2月共收治结直肠癌200例，其中结直肠癌并急性结肠梗阻33例(占9%)。现就外科治疗的相关问题报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年6月-2012年2月笔者所在医院共收治结直肠癌患牙200例，男123例，女77例，年龄60~85岁，平均年龄(73.27±41.31)，所有患者均有不同程度的腹胀、腹痛、呕吐、黏液血便和便次增多等临床症状，其中临床检查80例有腹部压痛，70例合并贫血，50例触到腹部有包块，梗阻部位：回盲部20例，结肠肝曲25例，横结肠5例，升结肠19例，乙状结肠、乙状结肠直肠交界部68例，结肠脾曲13例，直肠50例。病理类型：腺癌130例，黏液腺癌30例，未分化癌40例。

1.2 方法 患者入院后行胃肠减压，纠正水电解质混乱，强力抗生素应用，防治低血容量休克或感染性休克，相应的营养支持，同时禁饮、禁食、抗感染。200例患者进行X线腹部平片检查，其中，76例行B超检查，29例行纤维结肠镜检查，95例行钡剂灌肠摄片。根据B超检查、钡剂灌肠摄片、纤维结肠镜检查等分析，术前确诊穿孔35例，梗阻部位165例。应用抗生素等保守治疗1~2 d后，梗阻加重或无明显缓解行手术治疗，一期切除吻合40例，其中左半结肠术中肠道灌洗32例，前切除8例(术中灌洗)，方法：当检测确认为结肠病变后，对已经发生病变的部位近端进行钳夹、结扎，然后将离断之肠管近端置于切口外，并将左、右对半结肠梗阻病例切除及末端回肠造口置于Foley管中，并用温生理盐水持续灌洗，直到结肠断端温生理盐水清亮为止，然后灌入适量庆大霉素和甲硝唑缝合造口。70例行右半结肠一期切除(术中灌洗)，80例行左半结肠切除吻合术中肠道灌洗。40例行一期近端结肠造口、肿瘤切除，10例肿瘤无法切除行单纯结肠造口。

2 结果

自2007年6月-2012年2月，200例患者进行外科治疗后，178例术后恢复顺利，梗阻得到改善出院。其中一期结肠切除造成切口感染11例，造瘘口周围炎8例，并发肺部感染3例，经抗感染、引流等治疗后痊愈。本组患者中，未有死亡情况。并发症发生率11.0%，详见表1。

表1 患者术后并发症情况

3 讨论

3.1 术前诊断 有关研究报道，65%结肠梗阻的病因是癌肿[2]，结直肠癌引起肠梗阻是癌症的晚期症状，由于病程不明显，当早期患者出现有长期性便秘、腹痛、腹泻、黏液血便等症状时，往往被误认为是肠炎、痢疾等而忽视了大肠癌。老年梗阻性结直肠癌患者的临床特点通常表现为：(1)老年患者反应较差，对平日便秘习惯不重视，导致病期延长，病情加重，当出现典型肠梗阻腹症时，来院就诊往往到了晚期，因此应对50岁以上、病程长、保守治疗1~2 d失败、无明显诱因肠梗阻的患者高度警惕癌性梗阻。(2)高龄患者随着年龄不断增加，其他疾病也随之增多，手术承受力较差，在临床上处理非常棘手。因此检查出现有肠梗阻症状和体征的高龄患者时，首先要想到结直肠癌的可能，结合腹部X线、B超检查、钡剂灌肠摄片、纤维结肠镜等检查及时确诊病情。近年来随着医学科学的不断发展，开展的三维内镜及表面，更能清楚的显示隐性病因，有具诊断优势[3]，因此在临床工作中，医师根据患者病史、体征、发生梗阻后有低位小肠和结肠梗阻的表现，结合众多仪器的诊断，患者的病情容易确诊。

3.2 术前处理 梗阻性结直肠癌患者多营养差、病程长、水电解质紊乱。因此在患者入院后行胃肠减压，纠正水电解质混乱，强力抗生素应用，防治低血容量休克或感染性休克，相应的营养支持，同时禁饮、禁食、抗感染等术前准备对于安全渡过手术期，减少并发症至关重要。

3.3 手术时机 结直肠癌的癌性梗阻是一种慢性梗阻，也是老年人肠梗阻常见原因，由于病程不明显，导致大部分结肠癌患者在伴发急性或慢性梗阻后才就诊。梗阻性结直肠癌易导致肠壁缺血坏死、肠管严重扩张，出现穿孔、休克。因此对梗阻性结直肠癌患者应积极治疗，应尽快剖腹探查[4]。如果患者完全性结肠梗阻或并发腹膜炎、疑肠绞窄者，保守治疗后无缓解，且情况加重时，应及时进行手术。本组患者中未出现死亡情况，皆是由于对患者施行手术的时机较好。但术后并发症严重，对此应积极治疗，处理好肺部感染、冠心病、糖尿病等并存疾病。

3.4 手术方式 对梗阻性结直肠癌的治疗通常是解除梗阻，切除肿瘤，理想的手术方法是一期吻合根治切除肿瘤。但在实施过程中，应考虑患者自身的条件，如年龄、体质情况、有无其他严重并存病、梗阻程度和肿瘤的部位、手术者经验及技术等，这一观点与杜贞芳等[5]认识相符。从2007年6月-2012年2月200例进行外科治疗患者的结果看出，对患者实施一期结肠切除取得了较好的成效，但有文献报道，对左半结肠癌性梗阻手术方式有争议[6]，认为结肠梗阻多数为闭袢性肠梗阻，施行切除吻合很危险，如发生吻合口瘘，其死亡率高达20%~50%[7]。从本研究结果中看出，对患者左半结肠癌实施一期切除吻合术后，造瘘口周围炎发生3例，发生率为37.5%，未发生吻合口瘘情况。同时很多文章报道左半结肠癌实施一期切除吻合取得满意疗效[8]，因此对左半结肠梗阻老年患者通过肠道灌洗行一期肿瘤切除是可行的。但对全身情况差、并发症严重的患者也有极大的危险[9]。防止肠瘘的发生是一期手术成功的关键，因此可采用彻底灌洗肠道法，避免肠瘘[10-11]。

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