城乡基本医疗卫生服务均等化的影响因素分析

○杨银学

（华中科技大学 湖北 武汉 430074）

一、影响因素体系

1、国家发展战略

国家发展战略对城乡基本医疗卫生服务均等化的影响主要表现在以下三个方面。

（1）总体发展战略的侧重点不同将会直接影响城乡基本医疗卫生服务均等化程度。以经济发展为重点将会导致财政投入更多地投向经济建设领域，包括引导企业技术创新、自主创新产品政府采购、改善投融资体系等，这会导致属于社会领域范畴的医疗卫生服务建设资金不足、投入资源匮乏，进而延缓城市和农村医疗卫生服务体系建设进度，不利于医疗卫生服务总体水平的提升。而相比较于城市，在以经济建设为重心的总体战略下，农村所能获得建设资金和投入资源将更加有限，农村医疗卫生服务获得的发展支持也将落后于城市。

（2）区域发展战略的侧重点不同也将会直接影响城乡基本医疗卫生服务均等化程度。区域发展战略，是指在较长时期内，根据对区域经济、社会发展状况的估量，考虑到区域经济、社会发展中的各方面关系，对区域发展的指导思想、所要达到的目标、应解决的重点和所需经历的阶段以及必须采取的对策的总筹划和总决策。该战略是国家发展战略的重要组成部分，可以将其划分为城市优先发展战略、农村优先发展战略和城市农村同步发展战略。城市优先发展战略模式下城市基本建设将得到最充足的优先保证，这也包括医疗卫生基础设施建设将得到优先发展，从而人为制造城市和农村之间的差距，导致发展起点的非公平性。

（3）制度性倾斜将进一步加剧城乡医疗卫生服务发展的不均衡性。国家发展战略的实施需要一系列制度安排和政策支撑，制度性安排的区域差异化将导致城市医疗卫生发展的制度性不平衡，其直接表现就是城市和农村居民享受的医疗卫生服务政策的差异以及由此造成的不公平。

2、城乡发展结构

城乡“二元经济结构”的存在导致了城乡公共服务非均等化。在城乡二元结构发展模式下，提供的医疗服务也存在城乡有别现象。城市居民的公共服务主要由政府财政支持，例如公费医疗、女职工的产假及独子保健、职工退休后的养老金等。政府对国家机关和事业单位工作人员的劳保待遇不断在完善。与此不同的是，农村的公共服务却依托集体经济，原先依靠家庭获得基本生存保障的模式逐渐转变为依靠集体和家庭共同努力获得生存保障。由于农村公共服务主要是集体保障与家庭保障相结合，这些公共服务范围有限、水平低而且不稳定。可以说，城乡二元经济结构严重阻碍了城乡公共服务均等化。

3、公共财政体系

公共财政是指政府为市场提供公共服务的一种经济活动，它与市场经济相适应，且两者互补的一种财政模式。它与市场经济体制相匹配，是政府把筹集的公共资源进行合理配置，满足社会公共需求的一种经济行为。而社会公共需求的一个重要内容是民生需求，民生财政与公共财政密不可分，应该说公共财政的深化表现形式为民生财政，但两者的财政制度却各有侧重。公共财政的主要侧重点是弥补市场失灵，而民生财政的侧重点除了要弥补市场失灵外，还要弥补政府的失灵。总体而言，雄厚的财力是城乡公共服务均等化的可靠保障，合理调整支出结构有利于促进城乡基本医疗卫生服务均等化。

公共财政在市场经济条件下表现的主要职能为资源配置、经济稳定和收入分配。资源配置职能，就是在资源有限的前提下，通过一系列资源组合，使其适应经济发展需要，达到优化配置的目的。经济稳定职能，即政府运用财政政策等宏观调控手段来弥补市场经济的不足，达到促进经济稳定发展的目的。收入分配职能，是指政府通过财政收入在全社会实在再次分配的过程，一般而言，初次分配注重效率，再次分配注重公平，这也是体现经济公平和社会公平的基本职能。

4、医疗保障体系

改革开放以来，我国医疗保障体系建设取得了重要进展，确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度。针对城镇职工基本医疗保险制度的缺陷，我国医疗保障体系逐步形成了形式多样的商业医疗保险和补充医疗保险方式，完善了医疗救助机制。尽管目前我国的医疗保险制度还没有完全覆盖到所有农村，但一些有条件的农村地区建立了新农村合作医疗制度。目前，我国的医疗保障制度体制上完成了从原来福利型的公费医疗和劳保医疗向社会医疗保险转轨，机制上实行了社会统筹与个人账户相结合、医疗服务竞争、社会化管理等。同时，在新制度下，形成了新的医疗保障体系框架。具体而言，我国基本医疗保障体系包括城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助制度。

健全的医疗保障体系是实现城乡基本医疗卫生服务均等化的重要因素。我国目前的医疗保障体系虽然取得了长足进展，但还还存在一些问题，这对我国城乡基本医疗卫生服务体系非均等化造成了重要影响。

5、供给主体结构

学界一般把医疗服务归结为准公共物品，它包括三个方面内容，即基本医疗服务、非医疗服务和特需医疗服务，其中与基本医疗服务相配套的是基本医疗保险，这也是政府的本职。也就是说，基于现实原因，政府没有满足所有人医疗需求的能力，而运用市场机制来调节医疗服务资源又存在滞后性和市场失灵风险，所以，为保证所有公民都能享受基本医疗需要，必须由政府主导、全社会参与，一起提供基本医疗服务，打造一个集政府、市场和社会为一体的多元医疗服务主体，这样才能体现社会公平与公正。

政府、市场、社会各界作为公共物品与服务供给的制度安排的主体，各自由于受到时空条件限定，发挥着不同的作用。因而，只有在各类主体限定的作用范围内，给定一种供给模式才是有效的，不然，就会导致公共物品与服务供给没有效率甚至失效。事实上，服务供给主体单一会加剧城乡基本医疗卫生服务朝着非均衡方向发展，而服务供给多元化将有利于城乡基本医疗卫生服务朝着均等化方向前进。

二、信度效度检验

1、数据来源

本检验对400名对象进行调查，共发出问卷400份，收回280份，其中有效问卷240份，有效问卷的收回率为60%，以下分析结果是基于对240份问卷统计之后得出的。

2、信度检验

信度（Reliability）即可靠性，是指采用同样的方法对同一对象重复检测所得的结果的一致性，信度分析的方法主要用到Cronbachα信度系数法。克朗巴哈信度（Cronbach 值），也称内部一致性系数，通常要求该系数大于0.6，在0.8—0.9之间最为理想。一般，该系数在0.8以上认为调查表可靠性极好。0.6—0.8表示一致性较好，小于0.6表示内部一致性较差。从量表1可以看出，总量表α系数为0.893，各个因子的信度都高于0.7，且α值分布比较平均，说明指标体系的内部一致性很好，可以用于分析城乡医疗卫生服务均等化影响因素。

3、效度检验

效度（Validity）即有效性，它是指测量工具或手段能够准确测出所需测量的事物的程度。本文进行效度分析时采取因子分析中的KMO检验和Bartlett球体检验。

各分量表分与总量表分的相关系数以及分量表之间的相关系数可以作为问卷效度检验的指标。从表2可以看出，总量表相关系数为0.647—0.871，表明量表效度较高。通过旋转后的因子载荷可以看出，该量表分五个维度，共12个项目（见表3）。通过软件分析，五个维度累积贡献率达到64.82%，高于效度检验的最低标准40%，同时量表中每个项目都有较高的载荷，位于0.424—0.867之间，高于临界值0.4，表明城乡基本医疗卫生服务均等化影响因素调查问卷具有良好的效度。

表1 样本的总体信度和各个维度信度表

表2 各影响因素与部量表之间的相关系数（r值）

表3 旋转后各项目因子载荷

三、结论

从以上分析可以看出，本问卷调所列的五个影响因素全部通过了信度检验，说明这五个因素对城乡基本医疗卫生服务均等化影响是可信的，也是非常有效的。

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