循证护理在预防妇科腹腔镜术后并发症中的应用研究

黄继青 赵玉华

目前，循证护理已逐渐渗透到护理的各个领域，一些病例应用循证护理后均取得了满意的效果。为了有效地降低妇科腹腔镜术后并发症的发生率，2009年1月～2011年4月我科将循证护理运用于156例妇科腹腔镜术后患者的护理实践中，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择妇科行腹腔镜手术患者306例，年龄20～71岁，住院(6.1 ±2.5)d。其中子宫肌瘤剔除术 163 例，子宫全切术13例，附件囊肿剥除术97例，异位妊娠21例，黄体破裂行卵巢修补术12例。均行全身麻醉。将患者随机分为观察组156例和对照组150例，两组患者在年龄、文化程度和健康状况方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究目的 将妇科腹腔镜术后易发生的并发症作为研究目的。

1.2.2 寻找循证支持 观察组采用循证护理，查阅检索易发生相关并发症的原因，寻找预防干预措施，对资料进行分析，以求实证，确定护理方案。对照组按妇科腹腔镜术后给予常规护理。

1.2.3 组成循证护理组 成立由护士长、责任护士和护士组成的循证护理小组，组员均从事妇科护理工作多年，具有丰富的临床护理经验和扎实的理论知识以及熟练的技能。

1.2.4 循证护理的研究步骤 循证护理的实践程序有以下5个连续的过程:(1)寻找临床实践中的问题，并将其特定化、结构化。(2)根据所提出的问题进行系统的文献查询，以寻找科学实证。(3)对科研实证的科学性、有效性、实用性进行严格评价。(4)将所获得的实证与临床专门知识和经验、患者需求相结合，作出护理计划。(5)实施护理计划，并通过动态评审的方法检测效果［1］。

通过临床观察，询问患者主观感觉，作相应的体格检查，应用计算机网络检索相关文献，进行综合分析评估，总结出妇科腹腔镜术后常见的并发症有术后恶心呕吐、腹胀、尿潴留、血压下降等。

2 循证护理实践

2.1 恶心呕吐 恶心呕吐是腹腔镜手术最常见的并发症，其发生率高达53% ～72%［2］。术前焦虑、术中内脏牵拉、血容量不足、缺氧以及使用吸入麻醉和阿片类药物等因素可引起5－HT3等神经递质的大量释放，其通过5－HT3受体兴奋迷走传入神经从而导致恶心呕吐［3］。5－HT3受体拮抗剂有强效镇吐作用，证明了此观点的正确性及科学性［4］。

针对上述问题，检索预防恶心呕吐的护理方法:彭文玲［5］认为做好术前指导及心理护理，消除患者紧张焦虑情绪，详细讲解术前禁食的意义及术后出现恶心呕吐时的应对方法;术中积极补足血容量，预防循环波动;术后鼻导管吸氧2～4 h，使术后恶心呕吐的发生率明显降低，可能与减少了引起5－HT3释放的因素有关［4］。当患者出现恶心感时即嘱其行缓而慢的深呼吸，并用指压内关穴或按摩耳背，能有效增加患者的舒适度［6］。

循证护理方案:术前做好指导及心理护理，术后鼻导管吸氧2～4 h，出现恶心感时指导缓解症状的方法，上述措施不能奏效时遵医嘱给予止吐药物。

2.2 腹胀 腹胀是腹腔镜术后常见的并发症。文献检索发现:腹腔镜手术需形成人工气腹，手术时由于术中肠管受到激惹使肠蠕动减弱所致;手术时间长可造成CO2吸收增多，造成高碳酸血症，增加肾脏泌H+与重吸收HCO3－，导致代谢性碱中毒。代谢性碱中毒又可引起低血钾，从而引起或加重腹胀［7］。

腹内压明显增高引起血液重新分布，使肾血流量减少，导致少尿、无尿;肺血流量增加，气道压力增高，导致缺氧等临床表现，故腹胀影响患者特别是老年人的临床预后［7］。

针对上述问题，文献检索预防腹胀的方法:魏筱梅等［8］报道白萝卜具有益气消食、行气消滞之功效，主张服用白萝卜汤以减轻术后腹胀。腹部手术后的患者无禁忌证的情况下，活动时间与排气呈正相关，即活动越早排气越早［9］。据文献报道，腹腔镜术后部分患者可有不同程度的胃部不适、恶心、呕吐，考虑与二氧化碳气腹导致的胃黏膜血流灌注不足有关，术后可常规给予胃黏膜保护剂如信法丁［10］;术后6～8 h麻醉作用消失后，胃肠功能会逐渐恢复正常，此时应开始鼓励患者进食［11］。董艳美等［12］报道术后用温水刺激双足底部的小肠、结肠、肛门等反射区，能使术后肛门排气时间提前;针刺天枢、足三里、神阙穴使胃肠蠕动增强，也可用频谱仪照腹部预防术后腹胀［13］。

循证护理方案:术后6 h行温水泡足30 min，以促进肠蠕动;术后6 h进食前先饮1杯温开水，然后口服萝卜汁及少量流质饮食;术后6 h内协助患者床上翻身，鼓励早下床活动，可促进肛门排气，减少术后腹胀。

2.3 尿潴留 循证小组根据文献检索和临床观察发现引发尿潴留的原因有:术后留置尿管的机械性刺激或因麻醉性止痛剂的使用降低了膀胱膨胀感等是尿潴留的主要原因［14］。妇科手术范围较大，对患者损伤较重，盆腔内操作累及膀胱，麻醉后排尿反射受抑制，术后切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，以及患者不习惯在床上排尿等［15］。尿潴留给患者带来痛苦，如不及时处理，膀胱失去张力感，膀胱残尿量增加，泌尿系感染的机会将增加。

针对上述问题，文献检索预防尿潴留的方法有:要合理使用镇痛泵，充分了解术后镇痛泵的方法及使用镇痛泵后可能发生的副作用，缩短患者使用镇痛泵的时间，林莉莉等［16］认为术后镇痛泵与导尿管同时拔除是合理的选择，这样既减少尿潴留的发生，又不增加尿路感染的发生率;手术前后加强腰部、腹部及盆底肌肉收缩与舒张训练，对术后自主排尿功能的恢复及尿潴留的预防起重要作用［17］;病情许可时要经常变换体位，嘱患者多饮水，及时排尿，拔管前用经恒温箱加温的38～40℃的1∶5000呋喃西林溶液灌注膀胱，患者有强烈的排尿感时拔除尿管，拔后0.5～1 h让患者试行排尿［17］，如不能自行排尿或排尿不畅，可用水流声诱导、用温水缓缓冲洗外阴、下腹部按摩、热敷等方法处理，刺激膀胱肌肉收缩，引起排尿反射，预防尿潴留［18］。

循证护理方案:综合以上文献，观察组病例采用以下护理措施:讲解术前床上排尿训练对预防尿潴留的重要性，并督促患者认真练习;术后嘱患者多饮水，增加尿量以促进排尿反射;拔除导尿管时可先将引流管夹闭，训练膀胱反射功能，待膀胱充盈时拔管;术后指导患者进行提肛肌训练，使腹部、会阴、肛门同时收缩，使腹肌、盆底肌、肛门括约肌收缩加强，提高尿道括约肌的功能，有利于膀胱功能恢复。

2.4 血压下降 循证小组根据文献检索和临床观察发现引起血压下降的原因主要有:(1)截石位是妇科腹腔镜手术的常用体位，将双腿抬高高于心脏平面，脚部压力明显降低，麻醉又使患者的感觉神经受到不同程度的阻滞，肌肉松弛无力使血管和自身的调节能力明显下降，影响了血液的流动［19］。在截石位改平卧位放平双腿时体内静脉系统的血液重新分布，有效循环血量骤减，使血压下降［19］。(2)手术时取头高脚低位，因重力作用使下肢静脉回流受阻，血液易淤积于身体的低垂部位，术中迅速变化体位时，其有效循环血容量降低可引起直立性低血压［20］。

血压是重要的生命体征之一，其主要影响因素为有效循环血量、心排血量和动脉血管阻力。低血压是麻醉后常见并发症之一，可引起患者头晕、心悸、恶心、呕吐等不适，严重时可危及患者生命。

文献检索预防血压下降的方法有:(1)手术结束后体位恢复注意逐步进行，术毕下肢放回原位时要逐侧安排，不能同时进行，以免引起回心血量的改变而增加心功能意外的发生率［21］。(2)术后护士要严密注意腹部体征、腹围的大小、切口渗血及阴道出血情况，尤其是注意腹腔引流的量、颜色，若引流液呈鲜红色或短期内引流量较大、患者血压下降、心率加速、脸色苍白、出冷汗、腹部膨胀、肠鸣音消失、肛门坠胀感等症状应警惕内出血发生并及时处理［20］。

循证护理方案:术后卧位安置合理，密切观察有无血压、脉率、心率及心电图改变，密切观察患者的面色、表情、肢体温度，耐心倾听患者的主诉，警惕内出血发生并及时处理，预防血容量不足。

综合以上文献，根据患者的实际情况，对照组实施常规护理，术后患者早活动，禁食6 h，麻醉清醒后进流质食物。观察组病例于术后即开始进行护理干预，采用上述行之有效而又便于操作的循证护理方案。观察两组患者术后恶心呕吐、腹胀、尿潴留、血压下降等并发症的发生率。所得数据应用SPSS 13.0软件进行统计学处理，采用两独立样本的χ2检验，检验水准 α=0.05。

3 结 果(表1)

表1 两组患者术后并发症发生情况比较 例(%)

表1显示，观察组术后恶心呕吐、腹胀、尿潴留、血压下降等并发症的发生率明显低于对照组(P＜0.01或P＜0.05)。

4 讨论

妇科腹腔镜手术是治疗疾病的一种手段，尽管具有损伤小、愈合瘢痕不明显、术后粘连少、切口疼痛轻、恢复快、住院时间短、避免开腹手术等优点，但仍有发生术后并发症的危险。循证护理的引入，对可能存在的并发症行早期干预，减少了妇科腹腔镜手术后并发症的发生率，提高了患者的生活质量，有利于患者的预后。

循证护理的实施有利于妇科腹腔镜术后并发症的预防和护理。本研究通过运用循证护理的方法对156例妇科腹部手术后患者进行护理，与对照组比较术后腹胀、尿潴留等并发症的发生率明显降低，有显著性差异(P ＜0.01，P ＜0.05)。

循证护理模式改变了临床护士凭经验和感觉为主的习惯和行为。循证护理实践有助于护士以科学的态度来完成护理诊断、护理决策及护理过程。循证护理的引入给患者提供最佳的护理方案，同时激发了护士主动钻研业务的能力。

循证护理的实施让我们充分感受到循证护理的科学性和有效性。在临床实践中，我们遇到难题就进行循证，既扩大了知识面又开阔了视野。在循证过程中，我们获得了他人的科研结论和在护理工作中总结出的行之有效的经验方法，使我们在临床决策时找到了实证依据和标准，使临床护理更加得心应手。

循证护理以患者实际情况、价值观和愿望为根据为患者提供整体化护理，注重统一化护理行为，又不忽视个体化的护理，在保护患者根本利益的同时，为患者提供高质量护理。随着时代的发展和护理人员不断的努力，循证护理必将成为护理工作的主流。

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