重症监护室患者呼吸机相关性肺炎的危险因素分析与护理对策

李美娟

机械通气是重症监护室抢救危重患者的有效手段，呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染，属难治性肺炎，目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法。VAP是行机械通气患者常见并发症，病死率高达15% ～45%［1，2］。为探讨重症监护室患者VAP的危险因素并制定相应的护理对策，以降低VAP的发生率，对2008年5月～2010年5月于我院住院治疗的重症监护室患者有关呼吸机相关肺炎的临床资料分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择于我院住院治疗的重症监护室机械通气患者62例，其中男38例，女24例。年龄10～87岁，中位数年龄(67.4±1.2)岁。机械通气时间为2～32 d。原发疾病:脑血管疾病、外伤、慢性阻塞性肺疾病、重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征及支气管哮喘。62例中，将发生VAP的患者设为VAP组(32例)，未发生VAP的患者为非VAP组(30例)。两组患者一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 根据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断及治疗指南，同时符合以下表现之一:(1)插管48 h后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌。(2)外周血白细胞总数升高大于10×109/L或较原先增加25%。(3)肺泡动脉氧分压差升高。(4)X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶。机械通气48 h以后，胸部X线显示无法用其他原因解释的肺部新出现或进展性浸润病灶。

1.3 统计学分析 处理数据采用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用χ2检验，采用多因素Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗情况比较(表1)

表1 两组患者临床治疗情况比较 例(%)

2.2 相关因素分析结果 经Logistic回归多因素分析，通气时间(超过10 d)、深静脉穿刺置管、留置胃管及意识障碍为重症监护室机械通气患者发生VAP的危险因素，见表2。

表2 Logistic回归结果分析

3 护理对策

3.1 加强留置胃管患者护理 留置胃管能增加机械通气患者VAP的发生率，这是由于留置胃管限制了食管括约肌的功能，容易发生食管反流，胃内细菌随反流物进入呼吸道，使细菌定植在肺炎，引起VAP［3，4］。护理工作中应注意以下几点:(1)确保胃管位置正确，鼻饲不能过快，每次鼻饲量不能过多，避免食物误吸入气管。(2)定期更换胃管，做好鼻腔及口腔护理。(3)给予患者腹部按摩，促进胃肠道的蠕动，减少肠内积气、积食的发生，可以降低因误吸而发生VAP的几率。

3.2 缩短机械通气时间，严格规范操作 机械通气时建立人工气道破坏了患者鼻咽腔的正常生理防御屏障，同时由于呼吸机及其附件的污染、反复吸痰等增加VAP的发生率［5］。因此临床应把握脱机时机，尽量缩短机械通气时间。护理工作中应注意以下几点:(1)及时清除气管内分泌物，保持气道畅通，改善通气，对预防和控制感染极其重要。(2)护理人员应严格对呼吸机管道消毒，常规3 d更换1次呼吸机管道，遇到污染立即更换。(3)规范吸痰操作，吸痰时避免负压过大，操作时间小于15 s，以免带入细菌。

3.3 意识障碍患者的护理 由于昏迷患者咳嗽、吞咽等保护性反射减弱或消失，临床易发生胃液反流，导致误吸以及呼吸道内分泌物排出障碍，从而增加VAP发生率［6，7］。对意识障碍的患者，护理工作中应做到以下几点:(1)每2 h翻身叩背，使肺部和气管深部的痰液进入主支气管，便于排出体外。吸出患者口腔及鼻腔处分泌物，及时做痰培养，选择合理抗生素，控制感染。(2)严格无菌操作，使用一次性吸痰管，做到护理盘专人专用，避免造成医源性感染或者交叉感染。(3)给患者进行气道湿化，意识障碍患者雾化吸入，2次/d，痰液浓稠时增加雾化吸入次数。气道湿化可以稀释痰液并利于痰液及时排出体外，同时具有消炎抗菌作用。

3.4 加强深静脉穿刺置管护理 深静脉穿刺置管可引起血液感染，并且随着置管保留时间的增加，感染的几率增大［6］。有研究表明，无论深静脉穿刺置管时间长短，均有可能感染而出现菌血症。因此护理工作中应注意以下几点:(1)穿刺时要严格无菌操作，穿刺技术娴熟。(2)选择高质量的导管。(3)选择合理的穿刺部位。(4)术后要保持进针点和周围皮肤干燥，避免细菌残留在穿刺点周围而致感染。当局部皮肤汗多或有渗出液时易导致局部感染，应术后每天及时更换穿刺部位的无菌敷料。(5)置管后每天用碘伏对穿刺部位皮肤进行消毒，局部涂以金霉素眼膏预防感染。

［1］孙 慧，温晓红，邵学平，等.危重病人呼吸机相关肺炎危险因素分析及防治［J］.临床急诊杂志，2007，8(2):88 －91.

［2］Safdar N，Crnich CJ，Maki DG.The pathogenesis of ventilatorassociated pneumonia:its relevance to developing effecticstrategies for prevention［J］.Respir Care，2005，50:725.

［3］周雁荣，罗亮春，鲁 敏.重症监护室呼吸机相关性肺炎30例病因分析及护理对策［J］.中国误诊学杂志，2008，8(17):4145－4152.

［4］胡 静，王璨丽，罗 懿.呼吸机相关性肺炎危险因素与防治对策研究［J］.重庆医学，2010，39(11):1347－1349.

［5］骆伟群.脑血管意外患者院内感染的临床分析［J］.当代护士，2010，7:164 －165.

［6］李 威，彭粤铭，曹 静.呼吸机相关性肺炎集束化护理策略的实施及效果评价［J］.中国感染控制杂志，2010，9(4):282－284.

［7］李志莹，庄 鹏，宋 冰.重症监护室呼吸机相关性肺炎的危险因素和病原菌分析［J］.广东医学，2009，30(2):255 －256.