不同拔除尿管方式对长期留置尿管患者拔除尿管后尿潴留发生率的影响

张喆浩 滕 芸 杨 丽 张燕蕾

留置导尿管是常用的护理技术操作，主要用于危重症患者的抢救以及尿量观察等。为避免长时间留置引起尿路感染等并发症，须适时拔除尿管。但临床上拔除导尿管后，患者时有尿潴留发生，尤其是长期留置尿管患者由于尿管对尿道黏膜的刺激引起炎症反应与水肿，导致膀胱充盈感觉的改变，或留置尿管时间过长，引起膀胱逼尿肌张力消失等原因，尿潴留发生率明显高于普通留置尿管的患者。而再次留置导尿管可能造成尿道局部损伤，增加患者的痛苦及尿路感染的机会。《护理学基础》［1］、《医疗护理技术操作常规》［2］、《实用临床护理三基》［3］、《常用临床护理技术服务规范》中均没有关于拔除尿管是否要先放空尿液的具体要求。日常工作中常常为放空膀胱内尿液后拔管，或者不论患者的膀胱是否充盈医师下医嘱后立即拔管［4］。为了探讨留置导尿管拔除的最佳方式，我们通过循证护理的方法对60例留置尿管患者进行了临床观察。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2005年1月～2010年10月60例长期留置尿管的住院患者。60例全部采用气囊导尿管，留置尿管时间＞14 d，平均留置尿管时间为21 d。男37例，女23例。年龄11～83岁，平均58岁。排除泌尿系统器质性病变。按常规要求行间歇性引流。液体摄入量2500 ml/d(除外食物中含水量)。按住院号尾数单双号分为试验组和对照组各30例，两组患者性别、年龄、疾病种类、置管时间等比较无显著性差异，具有可比性。

1.2 方法 拔尿管时，对照组患者排空膀胱后拔除尿管，试验组采用循证护理方式，具体如下。

1.2.1 提出循证问题 留置尿管患者拔除导尿管的最佳方式［5］。

1.2.2 循证支持 根据提出的问题进行系统的文献检索。钟小蓉［6］报道，拔管前先夹闭尿管用自体尿充盈膀胱后再拔除尿管可预防尿潴留的发生。王慧聪等［7］报道在拔除尿管前对患者采用38～40℃复合溶液100 ml从尿管中注入的方法预防尿潴留，取得了满意的效果。戈君凤［8］报道，膀胱冲洗后患者有尿意时即刻拔导尿管，比常规拔除导尿管对拔除后的不良反应影响小。朱翔等［9］报道，根据膀胱的生理适应性，正常成人当膀胱内尿量达100～150 ml时，开始有膀胱充盈的感觉，尿量150～250 ml时开始有尿意，尿量250～450 ml时则引起排尿活动［10］。所以拔除尿管的最佳时机要选择在膀胱充盈时，待患者有尿意时，先拔出尿管，借助建立的排尿反射，一般只需稍加协助便能立即排尿，鼓励患者尽早排尿是减少尿潴留的有效措施［11］。在膀胱空虚时拔除尿管，患者无尿意，也就不能立即排尿，只有等膀胱再度充盈时才会有排尿需求，其间隔时间较长，患者的自信心降低，易产生依赖心理，因而出现首次排尿失败。

1.2.3 循证观察和应用

1.2.3.1 膀胱功能训练 按留置尿管护理常规进行护理。留置尿管48 h后开始夹闭引流管，每隔3～4 h开放1次，直至拔管，并进行膀胱排尿功能训练－凯格尔运动。其做法如下:平躺双膝弯曲，缩紧臀部，紧闭肛门，交替进行收缩和舒张，可自行选择快速(1次/s)或慢速(3次/10 s)运动，或交替进行。每次 20 min，2 次/d［11，12］。

1.2.3.2 拔除尿管方法 待患者尿意感明显有排尿需求时，用无菌注射器抽尽尿管球囊内的液体不拔管，臀下置便器让患者自行排尿，排尿时尿管一并滑出。

1.2.3.3 指导排尿 若患者排尿无力，可协助半卧位，缓慢向外牵拉尿管，引导排尿。第1次排尿成功后，及时给予鼓励和指导。

1.3 统计学方法 两组患者尿潴留发生率的比较采用两独立样本校正χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者拔除尿管后尿潴留发生率比较(例)

表1显示，试验组尿潴留发生率低于对照组。试验组1例拔除尿管后发生尿潴留，为患者行开塞露灌肠，患者在排便时排出尿液。对照组5例岀现尿潴留，3例经热敷、按摩、开塞露灌肠等诱导后排尿，4例重新留置尿管。

3 讨论

对于患者拔除尿管后发生尿潴留的问题，现在普遍采取的方法是:当患者拔除尿管后，出现尿潴留时顺时针按摩下腹部、热敷膀胱区、听流水声、温水冲洗会阴部、使用解痉肌肉松弛药物等。这些方法虽然有一定效果，但均是在发生问题后被动采取措施，不但繁琐，也影响患者舒适，增加了护理工作量。另一方面上述措施无效后再次插尿管也增加了患者的痛苦和经济负担。我们在循证护理的基础上［13］，依据正常人的膀胱生理功能的特点:当膀胱内压达到一定程度(15 cmH2O)时，牵张感受器兴奋，兴奋沿盆神经到达排尿反射的高级中枢产生排尿欲。此时如果环境允许，冲动沿盆神经传出，引起逼尿肌收缩、尿道内括约肌松弛，使尿液进入后尿道。同时尿液又刺激尿道感受器，进一步加强排尿反射，尿道外括约肌开放，使尿液由膀胱内压驱出。对患者进行括约肌－凯格尔训练，是由于肛门括约肌与尿道括约肌的神经支配均来自骶丛的阴部神经，有着共同的神经反射通道，肛门括约肌松弛后可反射性地引发尿道括约肌的松弛，使尿液顺利排出体外。

患者留置尿管拔除的时机选择在有强烈尿意时，此时膀胱压力大，排尿反射链完整，同时操作前已经做好了环境和心理准备，此时拔除尿管，尿液随尿管一起排出，符合人的生理机理。传统方法排空膀胱后拔除尿管，患者膀胱处于空虚状态，患者此时无排尿反射，只有膀胱再充盈才会建立排尿反射。这样间隔时间长，患者的依赖心理及恐惧心理会导致不能自行排尿心理增强，增加了再次尿潴留的可能。故需诱导排尿的例数增多，甚至要再次导尿。在膀胱充盈时拔除尿管，打破长期留置尿管者对留置尿管的依赖，增加自行排尿的信心，促进排尿功能的恢复。但需要注意的是，应适时拔除尿管，不可过度憋尿，以免膀胱括约肌痉挛和逼尿肌收缩乏力而导致尿潴留。在膀胱充盈时拔除尿管，可以提高拔管成功率，减轻患者的痛苦和经济负担，减少了护理工作量，提高了工作效率。

［1］崔 众主编.护理学基础［M］.北京:人民卫生出版社，2002:287.

［2］仲剑平主编.医疗护理技术操作常规［M］.第4版.北京:人民军医出版社，1998:268－269.

［3］唐维新主编.实用临床护理三基［M］.南京:东南大学出版社，2004:46－47.

［4］石丽欣，赵玉慧，王春梅.留置尿管拔除时机对尿潴留的影响［J］.中国医学装备，2007，4(7):45 －46.

［5］胡 雁，杨英华.关于“以实证为基础的护理”的理论与实践［J］.中华护理杂志，2001，36(4):245 －248.

［6］钟小蓉.拔除留置尿管的时机对排尿的影响［J］.实用护理杂志，1999，15(4):36.

［7］王慧聪，赵 伟，王 瑶.留置尿管拔除后发生尿潴留的预防及护理［J］.中国美容医学，2004，13(2):229.

［8］戈君凤.不同拔管方式对尿管拔除后不良反应的影响［J］.护理研究，2007，21(1C):258.

［9］朱 翔，胡世俊.留置尿管拔除后尿潴留相关因素分析及预防措施［J］.护理实践与研究，2009，6(10下):74－75.

［10］李冬青.下腹部手术后拔尿管前膀胱冲洗预防尿潴留的疗效观察［J］.家庭护士，2008，6:1430 －1431.

［11］郑素娥，邹秋容.晚上睡前拔除尿管并会阴抹洗促进排尿的效果观察［J］.中华现代护理，2008，14(6):750 －751.

［12］杨 梅.留置导尿的研究现状及进展［J］.解放军护理杂志，2004，21(1):41 －42.

［13］王世平.循证护理的理论与实践［J］.护士进修杂志，2009，24(18):1635－1638.