自发性眼震受检者前庭温度试验视频眼震图分析

西安市中心医院耳鼻咽喉头颈外科（西安710003） 刘艳蕊 王延辉 刘童军

在关于单温试验临床价值的讨论中，多数文献将自发性眼震作为干扰因素之一予以排除［1－2］。但冷热试验是唯一一项可以评定单侧半规管功能的试验项目［3］。本文通过对63例存在前庭末梢性自发性眼震受检者双耳单温试验结果的回顾性分析，探讨适合伴有自发性眼震受检者温度试验的合理路径。现报道如下。

对象与方法

1 对 象 以2011年2～11月在我院行视频眼震图检查，消除固视条件下存在Ⅱ度前庭末梢性自发性眼震受检者63例为观察组，其中男25例，女38例，年龄18～78岁，平均47．7岁。以同期无自发性眼震受检者65例为对照组，其中男28例，女37例，年龄15～79岁，平均46．6岁（存在Ⅰ度自发性眼震者、行冷热气及单温试验者均不包括在内）。

2 方 法 应用国产宝润通眼震视图仪。受检者端坐于暗室，睁眼，戴眼罩目视前方，描记视频眼震图30s，存在自发性眼震者记录60s。冷热水试验：受检者仰卧于检查床上，戴眼罩，垫斜枕使头前倾与水平面呈30°。冷热刺激顺序为左冷、右冷、左热、右热；刺激温度分别为冷水30℃，热水44℃；刺激时间40s，间隔时间≥5 min。

3 判断标准 选取冷、热水刺激诱发之眼震的极盛期10s的慢相角速度（SPV）值，单位为d/s，按Jongkee公式［4］计算得左、右半规管轻瘫（CP）及眼震优势偏向（DP），以 DP≥30d/s，CP＞25d/s为阳性结果标准。再分别计算单温不对称性指标CP冷、CP热，计算公式为CP冷（CP热）＝［（R－L）/（R＋L）］×100%，R、L分别为右、左侧单温刺激时的SPV峰值。

4 统计学处理 应用临床流行病学［5］方法，以传统公认的冷热试验为标准对前庭单温试验的有效性进行评价。同时应用SPSS10．0统计学软件与不伴自发性眼震者进行χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

观察组63例中冷热试验CP阳性者31例，阳性率49．2%。其中自发性眼震快相向左者右侧前庭功能减退16例，双侧减退2例，左侧减退3例；自发性眼震快相向右者左侧前庭功能减退8例，双侧减退1例，右侧减退1例。以双耳冷热试验结果作为标准，CP冷假阳性14例，假阳性率22．22%，CP冷假阴性10例，假阴性率15．87%；CP热假阳性17例，假阳性率26．98%，CP热假阴性1例，假阴性率1．59%。对照组65例中CP阳性者21例，阳性率32．3%。以双耳冷热试验结果作为标准，CP冷假阳性8例，假阳性率12．31%，CP冷假阴性4例，假阴性率6．15%；CP热假阳性6例，假阳性率9．23%，CP热假阴性4例，假阴性率6．15%。按自发性眼震的强度将观察组63例分为4组，其与DP的关系见表1。不同自发性眼震快相方向对单温试验的影响见表2。观察组CP冷的假阴性率和CP冷的假阳性率大于对照组，CP热的假阳性率大于对照组，CP热的假阴性率小于对照组，行χ2检验差异有显著性（P＜0．05）。

表1 自发性眼震强度与DP的关系

表2 不同自发性眼震快相方向对单温试验的影响

讨 论

分析以上结果可知：观察组CP阳性率（49．2﹪）大于对照组（32．3﹪），显示前庭功能减退者伴有自发性眼震多见。自发性眼震快相向左者右侧前庭功能减退居多，自发性眼震快相向右者左侧前庭功能减退居多，自发性眼震快相与病变侧方向相反，即自发性眼震的快相指向前庭功能强的一侧。由于单温试验阳性者常规要求继续测试直至完成冷热试验，而假阴性则可能导致漏诊，因此，降低假阴性率可以提高单温试验的临床应用价值。本组CP热的假阴性率小于对照组，提示单热试验可以用于自发性眼震患者的前庭功能筛查，这与文献认为用单热试验做前庭功能评价效果较好相吻合［6］

自发性眼震（SN）属前庭自发性反应，可分为生理性和病理性，视频眼震图下≥6d/s属病理性眼震［7］，是在无外源诱发刺激情形下前庭系统内部病理刺激使两侧前庭失衡所致。由于自发性眼震与冷热试验的测试条件最相接近（暗室睁眼戴眼罩目视前方），故自发性眼震对冷热试验检查结果的干扰最大，无论生理性抑或病理性眼震，冷热试验时均可叠加在冷、热刺激诱发的眼震反应上，同方向时使眼震加强，反方向时使眼震减弱（通过观察自发性眼震强度与DP的关系可知，此种叠加的强度随自发性眼震强度的加大而加大，但二者之间并无确切的函数关系）。由于冷热试验属于双耳等量刺激－双耳等量反应的比较，故能够较好地排除自发性眼震对CP的干扰，而单温试验则无法做到这一点，因而出现假阳性和假阴性是不可避免的。在本组病例中，何以会出现CP热的假阴性率降低呢？我们认为，这与自发性眼震快相的方向与病变侧别相反有关。

冷热试验通过分别向两侧外耳道灌注冷水（气）和热水（气）诱发眼震，通过比较两侧的反应来判断前庭功能的状态，其诱发眼震的规律是“冷对热同”。热刺激诱发向同侧的眼震，表现为刺激健侧诱发的向健侧的眼震强于刺激患侧诱发的向患侧的眼震。此时若存在快相向健侧的自发性眼震，可使健侧的眼震更强，患侧的眼震更弱，二者差值加大，假阳性率提高，假阴性率降低。若存在快相向患侧的自发性眼震，则使健侧的眼震减弱，患侧的眼震增强，二者差值减小，假阳性率降低，假阴性率提高。与热刺激相反，冷刺激诱发向对侧的眼震，表现为刺激健侧诱发的向患侧的眼震强于刺激患侧诱发的向健侧的眼震。此时若存在快相向健侧的自发性眼震，可使健侧的眼震减弱，患侧的眼震增强，二者差值减小，假阳性率降低，假阴性率提高。若存在快相向患侧的自发性眼震，则使健侧的眼震更强，患侧的眼震更弱，二者差值加大，假阳性率提高，假阴性率降低。也就是说，自发性眼震慢相侧病变者热刺激时假阴性率降低，自发性眼震快相侧病变者冷刺激时假阴性率降低。我们已经知道，绝大多数前庭病变的患者，其病变侧与自发性眼震快相的方向相反，故总体来看，在伴有自发性眼震的患者中，只有热刺激可以降低假阴性率，其灵敏度超过了不伴有自发性眼震者。与本组病例统计完全吻合，也与孙士平等观察到的现象一致［1］。

据此，我们提出如下建议。对于自发性眼震快相向左者，可先做右耳热，次做左耳热，如患者能够耐受，再做右耳冷、左耳冷；对于自发性眼震快相向右者，可先做左耳热，次做右耳热，如患者能够耐受，再做左耳冷、右耳冷。即“有自发性眼震者先刺激眼震慢相侧之耳”［8］。如不能耐受，则依据单热试验可做出大致判断。首先选择刺激自发性眼震慢相侧之耳，是因为眼震慢相侧耳热刺激诱发的眼震快相方向与自发性眼震相反，患者的反应较弱，有利于进行下一步的检查。首先选择热刺激是因为CP热的假阴性率最低，如果CP热的结果为阴性，可大致判定患者水平半规管功能正常。

从以上分析我们还可以知道，当自发性眼震方向与病变侧别相同时，CP热的假阳性率降低，假阴性率提高，本组病例中，自发性眼震快相向左者右侧前庭功能减退16例，双侧减退2例（右侧减退，左侧钳制），左侧减退3例，而单热试验假阴性1例，恰是左侧前庭功能减退者。也就是说，当按照上述路径对伴有自发性眼震患者用CP热判断前庭功能时，仍可能有少数漏诊，漏诊的病例主要是自发性眼震快相侧前庭功能减退者，这一点在临床上应引起注意。

［1］孙士平，林 鹏，陈太生，等．前庭单温试验的筛选价值分析［J］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，5（01）：113－115．

［2］文 真．前庭单温试验在眼震图中的应用［J］．山东大学基础医学院学报，2005，12（4）：127－129．

［3］李小璐，卜行宽，Barin K．实用眼震电图和眼震视图检查［M］．北京：人民卫生出版社，2007：56－58．

［4］黄选兆，汪吉宝．实用耳鼻咽喉科学［M］．北京：人民卫生出版社，1998：821－824．

［5］王建华．流行病学［M］．北京：人民卫生出版社，2004：160－163．

［6］王丹妮，刘 博．单温筛查试验的效果：相关工作特征曲线分析［J］．听力学及言语疾病杂志，2010，10（1）：132－138．

［7］吴子明，张素珍，周 娜，等．偏头痛性眩晕的神经耳科学表现［J］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，9（10）：156－157．

［8］张素珍．眩晕症的诊断及治疗［M］．北京：人民军医出版社，2004：121．