中、新、美三国脊柱外科专科医师培训的比较与分析

白玉树，吕开阳，毛宁方，崔雅菲，卓冬兰，沈洪兴，赵志青，李 明

(第二军医大学附属长海医院，上海 200433)

中、新、美三国脊柱外科专科医师培训的比较与分析

白玉树，吕开阳，毛宁方，崔雅菲，卓冬兰，沈洪兴，赵志青，李 明

(第二军医大学附属长海医院，上海 200433)

通过对中国、新加坡、美国三国脊柱外科专科医师培训的比较，发现三国在脊柱外科专科医师培训方面存在一些不同。面对我们的优势及存在的不足，建议今后的脊柱外科专科医师培训更加侧重临床常见相关问题，多采用最新的英文原版脊柱外科教材或论文汇编，加强培训中的标准化要求，增加脊柱外科专科医师的国际化培训项目，增加培训资金投入，并逐步出台与国际接轨的脊柱外科专科医师培训程序和标准。

脊柱外科;专科医师;培训;新加坡;美国

专科医师培训制度是世界上发达国家和地区为培养专科医师而制定的一套规则和方法，其目的是培养能为社会提供安全可靠的专科服务医生。我国医疗卫生改革中的一个重要方面即是逐步建立起适合我国国情的专科医师培养体系。随着医学的深入发展和专业化程度的不断加深，现代社会对临床医学有了更细致的划分和要求。在骨科学专科培训已经形成规模并且成熟以后，脊柱外科，这个隶属于骨科学的亚学科专业化培训，逐渐在发达国家以及我国的发达地区体现出来。我国于2006年出台了最新的中国骨科专科医师培训细则[1]，但尚未见到有关脊柱外科专科医师培训的相关制度。在新加坡、美国等发达国家，脊柱外科专科医师培训制度已经十分成熟。笔者曾经于2001年攻读国内211重点院校的脊柱外科硕士、博士研究生，后留校附属医院工作、任教。再于2009年获得新加坡Williams国际基金后赴新加坡国立大学脊柱中心留学。在新留学期间获得脊柱外科专科医师培训证书(CLINICAL FELLOW)及国际动物管理和实验应用证书(IACUC)。又于2011年在美国迈阿密杰克逊纪念医院脊柱外科短期访问学习。文章就笔者的亲身经历，以这三个学习工作过的医院为代表，对目前三国的脊柱外科专科医师培训的程序及特点作以比较及分析。

1 中、新、美三国脊柱外科专科医师培训及级别晋升体系

目前我国的医学本科是从高中毕业开始，在医学院校学习5-6年，完成临床医学学士学位。少数学生可以通过8年学习直接获得临床医学博士学位。此后进入临床工作及专科医师培训阶段。目前上海市要求在上海执行医执照工作的医师，必须在上海的某所医院完成1-3年的住院医师规范化培训[2]。此后，固定工作单位后，一般首先是5年左右的住院医师培训，教学医院一般此时兼任助教。晋升为主治医师、讲师后固定在三级学科如骨科内继续专科学习;再大约经过5-8年培训，晋升为副主任医师、副教授，此时已经在三级学科骨科内，甚至是骨科的亚学科如脊柱外科的学术领域有所建树，同时能够独立进行中等难度以下的脊柱外科手术。最后晋升为主任医师、教授，此时成为脊柱外科专业的专家。

新加坡医学生的学制也多为5年，但是根据毕业论文完成的情况，有的学生会延迟到6年甚至是7年毕业。毕业后的第一年作为低年资住院医师(House Officer)，负责询问病人病史、查体、书写病历以及向上级医师汇报病史和检查结果等。顺利完成这一年的工作和培训之后，一般进入为期3-4年的住院医师，或者叫保健医师(Medical Officer)培训期。这一级医师相对低年资住院医师更为独立，并开始负责完成法律承认的医疗文书和安排值班。此后，是为期3-4年的大约相当于我们的主治医师的培训期。这期间与我们有显著区别的是，新加坡的主治医师(Registrar)要在每隔大约几个月至半年内，在全新加坡不同的医院内轮换。这时的医师仍不属于某个医院，是由新加坡卫生部(Ministry of Healthcare)发薪水。期间一般正值服兵役年龄，还有可能按照法律规定去服兵役1年。骨科专科培训，往往也在主治医师的后1、2年根据个人的喜好、特长和医院的特色才慢慢进入。完成了主治医师之后的骨科专科医师，如果要作脊柱外科专科医师，必须到欧美体系下包括新加坡本土及香港在内的大型医院，做6个月至1年的脊柱外科临床专科医师培训(Clinical Fellow)，或者是研究培训(Research Fellow)。经过考试之后获得低年资顾问(Junior Consultant)职称，开始可以独立进行中小脊柱外科手术或者在高年资顾问的指导下进行脊柱外科大手术。高年资顾问(Senior Consultant)是更高一个级别，说明已经成为脊柱外科专家。而低年资顾问到高年资顾问的时间因人而异。在晋升高年资顾问后可以申请副教授(Associate Professor)和教授(Professor)职称。一般在一个医院脊柱外科中只有一名教授。

美国的医学院相当于中国的研究生院性质，也就是说，至少要有四年其他专业本科的学士学位才能申请入读，而医学院通常的学习时间也是四年。读完医学院后就进入住院医师培训期。住院医师的培训时限依各专业而不同，而以后想申请骨科执照的，一般需要5年住院医师培训。完成住院医师培训后，骨科专科医师要再经过5年的专科培训，之后可以申请报考骨科专科医师执照(Board)。在这10年的毕业后培训时间里，医师不属于某个医院，只有完成专科培训后，再选择就业的医院，成为某医院的正式员工。并不是具有骨科执照的医师就可以做脊柱外科手术，而是还要进行亚专科培训(Sub-Specialty Fellowship)，也就是脊柱外科专科医师培训(Spine Fellowship)之后，才能申考脊柱外科亚专科的执照(Sub-Specialty Board)。在获得了脊柱外科医师执照后才真正成为了脊柱外科专科医师。能考取亚专科执照的时间因人而异，但至少要包括1年以上的临床手术培训(Clinical Fellowship Training)。这些持有执照的脊柱外科专科医师在医院里一般作为主治医师(Attending)开展日常工作。与新加坡相似，在脊柱外科中，一般只有一名能晋升为教授(Professor)，并作为科室工作的领导者(President)。

2 中、新、美三国脊柱外科专科医师培训内容的差别

在我们的脊柱外科临床培训中，医学基础理论占有很大的比重。对于每一种脊柱疾病从病因发病机制到临床表现，从诊断鉴别诊断到治疗预后，都进行了详尽的描述，让我们从全方位多角度对每个疾病有了充分的认识，这样对于一个确定的疾病的几乎每一点问题，都能够深入理解认识。这使得我们的医学生能够有一个十分深厚的临床医学理论知识功底。这是许多外国学生所不能比的。但是，我们的脊柱外科医师往往从一毕业开始就已经属于某个医院，也就是说已经固定在某一个医院行医。而不同级别的医院往往病人群和病例数差别显著，造成医师虽然当时的理论很全面，但因为临床中没见过实例而逐渐忘却。目前，上海市刚刚启动的1-3年的住院医师规范化培训可能会有助于这种现象的缓解。但我们的医疗人员薪酬水平远低于新加坡、美国，尤其是在初始的规范化培训阶段这种问题尤为严重。如何防止潜在优秀的医疗人才流失，也是我们面临的又一项问题。另外，手术模拟练习(Workshop)的应用在我国还比较少见，而新加坡和美国在这方面已经非常成熟，以至于这些进行手术模拟练习手术室的装备和设施比很多我们真正的临床手术室更加先进。而我国目前脊柱外科技术培训还主要以高年资医师带领低年资医师在真正病人的手术中学习为主。

新加坡的脊柱外科专科医师培训，一般围绕收治的病人展开，没有收治的病种很少涉及。这其一是因为他们觉得少发病没有必要用大量时间去死记硬背，其二是他们往往就某一个疾病展开的相当深入，已经需要耗费很多精力和时间。例如一个颈椎损伤伴截瘫的病例，住院医师要就每一个节段的神经支配区的状况和进展进行报告，甚至要汇报因脊髓损伤造成的水电平衡紊乱的全世界研究现状，并进行就该病例的分析。新加坡的临床科研意识培养较早，早在初级住院医师时期就要求所管理的病例进行相关文献的检索和写作综述甚至是论文。新加坡是多语言共存国家，主要有英语、华语、马来语和印度语等。但英语是官方语言，也是医学生的母语。因此在查阅英文文献获取最新的世界范围内医学发展现状方面他们有着先天的优势。用母语英文来进行文献检索和撰写文章的速度是我们以华文为母语的中国骨科医生用非母语的英文无法比拟的。此外，在学术的交流方面，新加坡每周早查房或是早学习至少有2次以上是美国、欧洲，或是其他国家的学者前来进行学术报告。这种从住院医生就开始的国际间的交流机会比较频繁。

美国的脊柱外科专科医师在进入脊柱专科培训前，已经经历了规范、繁多的医科培训及检测，甚至还有4年的其他专业本科学习，其基础雄厚。而美国的综合医疗实力无疑是目前世界上最强的，各种先进的设备和技术，花样繁多层出不穷。因此，在美国看到的脊柱外科专科医师培训，他们往往把主要精力放在两方面:一是手术器械的使用和基于新器械的手术技术练习;二是由新的器械和手术方法所带来的临床和基础研究。这种现象可能也由美国的医疗体制导致。美国病人生病了先去看全科医师或是社区医师。由全科医师再把可能具有手术指证的病人提交给专科医师。因此脊柱外科的专科医师可以说很少看到其他病种的疾病，只需要大量操作和做手术相关的科学研究。当然目前美国的FDA也注意到了医疗器械和医疗产品应用于临床过快有时可能会导致不能预测的临床问题，因此目前新的器械和技术FDA审批也相当严格，很多脊柱专科培训的医师在做的多中心临床试验甚至可能在他们还没培训结束就已经被宣布停止。但毫无疑问，美国脊柱外科专科医师培训时所灌输的创新意识，是非常明显的。

3 中、新、美三国脊柱外科专科医师培训的效果现状

首先是知识面差别:我国培养的脊柱外科医师是在层层纸面考试度过。因此脊柱外科知识虽然比较全面广泛，但不够专一深入。新加坡的脊柱外科医师并不是对全部脊柱疾病都熟悉，但就他们社会多发的脊柱退变性疾病和脊柱肿瘤等却了解的非常深入。而美国的脊柱外科医师，由于有除医学之外专业的学士学位，又通过层层标准化医学考试选拔而来，知识面宽广，关键医学知识掌握牢靠。二是动手能力差别:中国的脊柱外科医师往往对所有医疗中遇到的问题都有处理能力，但相对却不够规范和标准。新加坡的脊柱外科医师因为病例数没有我国多，加上分专业相对较早、较专，因此脊柱外科医师在掌握临床技术方面相对没有我们那么全面。例如，往往可能很善于做颈椎手术的医师却对腰椎的手术技术和理念比较生疏。但如果只要是他们的专业方向，或是特长范围，那么每一步操作就会非常标准和规范。拿脊柱手术的伤口缝合举例，他们全脊柱组的医师缝合的层次、步骤和方法都是统一的，也就是采用经过文献检索后目前普遍认为最好的方法。任何一个细节的改变，都要全科讨论说明理由，并查阅或是发表文献来支持这一改变，否则任何人不能随意改动。刚开始的时候觉得比较死板，但慢慢会发现，这是一个遵从规章制度的优点。美国的脊柱外科医师，由于在学习期间就享受了先进仪器和设备，其操作也非常规范和标准，但是一旦缺少了高端设备支撑时，就显得没有我们的脊柱外科医师灵活。例如在一次美国脊柱肿瘤外科手术中，本来测量椎体高度的专用器械不慎污染，按照常理，是可以用其他物品代替粗略测量的。但是还是一直等到消毒后再继续使用。当然这种精准的测量和病人手术时间延长之间的权衡，可能仍然值得讨论。这只是代表性的一个实例，但这种非常依赖器械和设备的感觉是贯穿至整个美国脊柱外科手术的学习中的。三是接受能力差别:新加坡的骨科医师很多临床操作因为动手机会没有我国多，所以很多在开始显得笨手笨脚。但不难发现，他们的接受能力和模仿能力很强。而这种接受和模仿与我国脊柱外科医师的主要区别在于他们是单一的、纯粹的学习和模仿，也就是没有任何改动去学习年资长的医师的方法。美国的脊柱外科医师在学习的时候表现出跟新加坡相似的特点，即忠于带教的年长医师，在没有被试验和理论证实之前，即使是重复了的第一百遍，也很少有丝毫动作和步骤上的改变。而我国医师往往会或多或少的在动作细节和操作程序上有所改动。而这种省略和改动往往是错误的。四是医师整体素质不均匀的差别:我国的脊柱外科医师，有的是在国家重点医学院校甚至是其他发达国家的脊柱外科培训出来的，有的是在乡镇卫生院自学成才的。他们不但进入医学院时的考分相差很大，在学习时的教学条件也是大相径庭，尤其在毕业后进入不同医院后专业能力更是差别显著。尽管我国已经在部分经济发达地区或者某些大型医院开始了脊柱外科这个骨科亚学科专业的分流和培训，但目前绝大部分二级医院，甚至很多三级医院都没有进入到脊柱外科专科的规范性培训时期。例如笔者所在的医院每年接纳上百名全国各地前来的骨科进修医师，但专门来进修脊柱外科的却很少。而且这些进修脊柱外科的医师当中有的可以写论文、主刀手术，而有的却只能从头学起。科研和临床都能与国际接轨的脊柱外科医师更是凤毛麟角，比例甚少。美国的脊柱外科医师由于选拔和培训的程序统一化、标准化，又有理工科的四年基础，因此不但功底扎实，而且知识面较宽，创新能力较强。新加坡的脊柱外科医师也全部是来自新加坡国立大学和南洋理工大学等著名学府，或者是来自其他英联邦国家，甚至全世界的最高考分的数百名学生，因而也是所有医师的素质相对比较均一，且普遍临床、科研综合能力较强。

4 对中国脊柱外科专科医师培训的展望

通过以上对三国脊柱外科专科医师的学习晋升体制、脊柱外科培训内容、临床动手能力、培训效果现状等方面的比较，我们认为中国的脊柱外科专科医师培训有着很大的优势和潜力，同时也看到自己存在的不足。在充分发挥我们优势的同时，应借鉴新加坡和美国的一些经验，展望未来中国的脊柱外科专科医师培训，认为应该从以下几方面进行改进:

一是改革脊柱外科教学中的教学内容，使得所教授内容更符合当代脊柱外科疾病谱和我国流行病学特征。

二是增加或是全部改用英文原版脊柱外科教材或文献。这样可能会在开始有些难度，但对于我国目前英语的普及情况应该对于脊柱外科医师不会有很大障碍。英文专科教科书培训可以使得脊柱外科医师第一时间与世界的最新研究和理论技术接轨。避免我们学的时候要翻译过来，写的时候又要翻译过去。尽管我们的母语是华语，但语言只是一种思考的形式，是一种传播和表达的媒介，是用来服务于科学文化的。笔者在新加坡和美国都发现一个现象:从医的印度人不比华人少。一些印度的医学生因为英语比华人好，他们在印度学医开始就是用的英文教材教授，所以发展上具有很多的优势。

三是强调脊柱外科教学中的标准化和程序化、制度化。例如最基本洗手的步骤、缝合的方法，这些看似很小的方面却严重影响着手术的感染率、成功率。又例如不仅脊柱手术伤口暴露时的每一个步骤都要确实、到位，甚至病房查房时每查看一个病人后要手部消毒等。上述这些只是应该尊重标准化程序的一些代表点。新加坡脊柱外科医师在遵从制度方面给我的印象深刻;而相对来说美国脊柱外科医师让我感到创新性是他们的特点。美国的医师一旦遇到一个问题或是操作中的不适之处，就总是想方设法的去改进或是研制新的器械。新加坡和美国的大多数医院已经通过了国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCI)认证，而笔者所在的医院目前也正在申请认证中。

四是政府增加专科医师培训的投入，并通过逐级淘汰增加专科医师薪酬水平。随着改革开放的加深和经济条件的改善，我国政府对医疗教育的投入逐渐增多，但总的数额和所占国民经济的比例还无法跟发达国家相比。在新加坡国立大学，医学生每年学费个人交纳两万新币(1新币约合5人民币)，到了脊柱外科专科培训节段则高达十万新币。美国医学生在毕业之后的平均负债约为十五万美元(1美元约合6.5人民币)，而脊柱外科医师专科培训也需要数十万美元。同时在这两个国家，政府的投入费用更是个人交纳的数倍之多。高额的投入和艰苦的学习之后其薪酬也是优厚的。新加坡卫生部会给脊柱外科教授每年约六十万新币的薪酬，这还不包括其手术、门诊和作为科室领导等的超劳务津贴和岗位工资。新加坡的医疗系统也像其整个体制一样奉行高薪养廉的理念，每一个位置和每一个手术会有高昂的报酬，但其责任和要求也相当严格。美国的脊柱外科医师在公立医院中可以得到大约五、六十万美元的年薪，但比较知名的医师在私人医院甚至可以年收入三、四百万美元。我国距离此目标可能还有很大距离，但可以通过逐渐增加培训投入、建立淘汰机制、增加专科医师官方收入来选拔最尖端的人才，提供最好的医疗服务，并给予应有的报酬。

五是增强脊柱外科医师培训的国际化。随着我们与外界沟通的增加，我国医学的发展，在大型医院不仅可以增加与国际接轨的讲座、会议交流机会，也可以像新加坡和美国一样，设立脊柱外科专科医师入门的门槛，即脊柱外科专科医师培训(Spine Clinical Fellowship Training)。新加坡和美国都具有国际认可的脊柱外科专科医师培训和认证机构，已经形成一整套完善的脊柱外科专科医师培训体系。而且他们的脊柱外科医师也经常到其他欧美国家去进行专科医师培训和学术交流。目前我们只有某些发达城市的大型医院里的脊柱外科医师才有机会去欧美的脊柱外科中心进行脊柱外科的专业培训。而国内再以培训进修医生形式把新的技术和理念传播开来。可以一方面进一步扩大大型医院的脊柱外科医师到发达国家进行脊柱外科培训的规模;同时将中小医院的尖端人才也选送到发达国家的脊柱中心学习，让他们在回国后能起到星星之火的作用，带动整个科室甚至是地区的脊柱外科国际化。同时，对于医疗主管部门来说，形成中国特色的且被国际认可的脊柱外科专科医师培训体系应该是我国亚专科医师培养的当前目标。

本文仅是笔者的个人经历和体会，其观点不代表我国及其它两国的官方和医疗机构的认可。另外，其表述不准确和不当观点还望广大读者多多指教共同探讨。

G649

A

1006-2769(2012)01-0064-04

2011-10-27

白玉树，男，主治医师，讲师，医学博士，研究方向为脊柱外科及外科教学。

吕开阳