基于模拟教学的神经重症监护病房青年医师气管插管培训

姬 仲，王晓艺，吴永明，王静新，张晓梅

(1.南方医科大学附属南方医院神经内科，广东广州 510515;2.中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科，广东广州 510260)

临床教学

基于模拟教学的神经重症监护病房青年医师气管插管培训

姬 仲1，王晓艺2，吴永明1，王静新1，张晓梅1

(1.南方医科大学附属南方医院神经内科，广东广州 510515;2.中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科，广东广州 510260)

在神经重监护病房通过模拟教学有计划地对“三生”——研究生、规范化培训医生、进修生，开展急诊气管插管培训，有利于青年医师快速准确掌握气管插管技能，提高临床急救水平。模拟教学下的气管插管培训既符合现代医学模式发展的要求，也是现代医学教育必然趋势。

模拟教学;神经重症监护病房;气管插管;继续教育

急救水平的提高有赖于各种临床基本急救技能水平的提高，青年医师作为临床重症医学科一线医疗的主体力量，有必要经常性地对其进行临床急救技能培训。经口气管插管是心肺复苏过程中维持呼吸道通畅和实施有效人工通气最安全可靠的方法。如何让青年医师快速有效地掌握气管插管方法，是临床医学继续教育重要课题。近年来随着模拟教学模式的推广，为气管插管培训提供了新方法，这也符合“以病人为中心”现代医学模式发展的要求。我院神经内科重症监护病房(Neurocritical Intensive Care Unit，NICU)，在临床技能培训中心协助指导下，利用Laerdal气道管理模型和Mega Code Kelly全身模型对NICU青年医师计划性开展了紧急经口气管插管培训。

1 传统气管插管培训存在的问题

1.1 传统气管插管教学不符合现代医疗模式的发展要求

传统气管插管训练通常在危重症患者急救时，在高年资医师或上级医师指导下直接在患者身上开展，这显然与以“病人为中心”的现代医学模式相背离。得到医院的最佳治疗是每一名患者的基本权利，虽然医院有权利让正在接受医学教育的青年医师(或医学生)对患者进行诊疗，但从伦理学角度来看，提高医学生技术水平的前提是不能由于其缺乏经验而对病人造成伤害[1]。随着医患者关系紧张和患者自我保护意识的不断提高，在患者身上“练习”必将成为历史，随之而来的将是更加理性化和人性化的医学模拟教育的应用[2]。

1.2 传统气管插管教学不符合临床急救氛围要求

NICU紧急气管插管多见于重症脑血管病、重症颅内感染、重症周围神经病、肌无力危象及其他内科疾病导致的呼吸衰竭。临床医疗安全要求临床医师必须在最短时间内完成急救相关操作和处置，开展现场示范教学与临床实践相矛盾，与急救氛围不和谐。研究证实心肺复苏期间的侵入性治疗很多是为了教学而非有利于患者，引发了濒死患者救治目的讨论[3]。但如果不开展教学又不利青年医师成长包括急救技术掌握，不利于未来医疗过程中更多患者救治。换言之，没有教学的临床医疗将损害更多患者的利益。如何平衡医学伦理学与青年医师培训的矛盾是现代临床医学教育必然面临的现实问题。

1.3 青年医生普遍对气管插管技术掌握不充分

作者对2006-2011年在我院NICU培训的31名非麻醉专业的“三生”——研究生、规范化培训医生、进修生进行了气管插管前调查。54.8％青年医生接受过模拟插管训练，48.3％青年医生未曾在喉镜下直视声门，87.1％医生不能正确理解气管插管相关“解剖结构”，77.4％医师未参与过现场急救，35.5％医生畏惧急救。王西富发现仅有74.1％院前急救专职医生掌握气管插管技术，18.5％医院紧急气管插管完全依赖麻醉科医生[4]。因此，必需深入开展青年医师临床技能培训，特别是从事急救和危重症专业的青年医师的急救技能培训。

2 模拟教学现状

在医学教学中运用某种模型充当训练载体有效地解决了临床教学中学生技能训练的难题，在此充当医学训练载体的各种医学训练模型发挥了重要作用它具有直观形象、生动的知识表现和丰富、深刻、具体的实践锻炼功能，有利于激发学生积极的情感体验和学习主体作用，培养主动的学习态度。施楚君等对166名医学生调研发现100％的医学生认为心肺复苏和气管插管模拟训练调动了医学生学习兴趣，而在除颤技能的培训上也有90％以上的学生认为基本能够掌握。通过培训前对学生薄弱环节的分析及后续培训的针对性训练取得了基本成效[5]。随着近些年医学教育的发展医学模型也呈现了良好的发展态势，例如有美国生产的超级综合模拟人HPS(Human Patient Simulator)及高级综合模拟人 ECS(Emergency Care Simulator)，有日本生产的妇科检查模型，也有挪威生产的复苏安妮，而我国生产的医学模型如心肺触听诊教学实验系统也日渐成熟。

模拟教学是高新技术与医学教育结合的产物，与传统临床医学比它具有安全、无风险、可重复、可调控、低成本及开放性的特点，是临床技能学的有效教学方法，对提高医学生临床基本技能具有重要价值[6-8]。但是医学模拟教学只是一种模拟教学手段，是床边教学的补充，不能完全取代传统的床边教学[1]，其模拟技术和内容与临床实际教学目标和内容差距较大。医学生的医学人文知识、交流与沟通技巧、职业素养、健康教育等，还需要在床边进行培养，以达到培养医学合格人才的目的。

我院2005年开始构建临床技能培训体系，在临床教学过程广泛开展了模拟教学。由于人员经费的限制，目前模拟教学主要用于临床本科教学的见习阶段，而在青年医师继续教育中鲜有使用。青年医师作为临床一线工作的主体，更加有必要充分利用模拟教学手段完成临床基本技能培训。

3 基于模拟教学的气管插管培训方法

3.1 学时安排及教师组成

由于临床工作繁重，不可能有固定模拟培训时间。我院NICU通常在青年医生入科后1-2月内，在不影临床日常工作前提下，选择下午及晚间组织青年医师到临床技能培训中心进行培训，共计6个学时，分2-3次完成。教师由NICU主治医师和临床技能培训中心专职教师共同组成。

3.2 插管条件下解剖学特点

虽然解剖学对口咽部解剖关系描述非常详尽，但书本知识往往在向临床实践转换时遇到许多问题。例如，在喉镜直视下会厌形态、声门与食管关系、会厌与食管关系，其次在不同暴露条件下口咽部形态学上特点均与平面解剖不同。需强调的是对口咽部解剖学的深入理解是掌握气管插管的第一步。传统的临床教学通常是在患者抢救过程中进行示范教学，既不能做到详尽地讲解，也不符合现代医学伦理学要求，教学效果差。通过模拟教学，不仅可以让青年医生掌握直视下口咽部结构特点，而且可以更好地理解不同暴露条件下的对口咽部结构的影响。通过上述训练，大部分青年医生在后续的实践过程中能很快掌握什么是会厌、声门，什么是良好地声门暴露。

3.3 模拟教学平台下插管技巧培训

在临床急救状态下，气管插管教学不可能做到分步教学，更不可能暂停插管让每个青年医生体会插管过程，但模拟教学可解决这一难点。为了让青年医生更快更好地掌握插管技巧，NICU模拟培训将经口气管插管分解为:插管准备、体位放置、喉镜握持、声门暴露、导管置入、导管位置确认及固定。插管准备:准备好喉镜、导管、导丝、牙垫、胶布或固定器，注射器、润滑剂等物品，检查导管气囊是否漏气，将导丝置入管芯离管端0.5-1cm，润滑剂润滑导管前1/3。体位放置:术者站立于“患者”头顶位置，将“患者”肩部垫高约10cm，托下颌使头呈后仰位，右手托患者头顶部使“患者”保持头后仰和张口状。喉镜握持:左手持喉镜，腕部固定并作前上方提拉动作，避免以腕部为轴心的转腕动作(这是临床导致患者牙齿松动主要原因)。声门暴露:左手持镜，用镜由右侧口角置入口腔，将舌体轻轻推向左侧，见到软腭及悬雍垂，并作吸痰动作(真实急救时患者常常口咽部有大量分泌物，需及时清除)，沿舌背滑动镜片见会厌，继续滑动镜片至舌根，前上提喉镜，暴露声门。导管置入:右手持管(带导丝)，导管斜面对准声门裂，小心将导管插入气管，到达声门后助手拔除导丝，术者继续插管，达到目标深度(女性20-22cm，男性22-24cm)。导管位置确认及固定:右手压患者胸部听气流声，或将棉签拉出细丝置管口，观察是否随气流摆动;放置牙垫，退出喉镜;导管气囊充气(约5-8mL，气囊压为约为30mmHg)，固定气管;听诊双肺呼吸音是否对称。

重点技术:①在插管过程中要特别强调左手持镜的方法以，减少对患者的损伤;②避免暴力插管，勿将导丝插至声门下;③导管位置确认，防止气管插管过深导致一侧肺不张。

困难插管训练:临床急救时可能遇到困难插管，但不能因为是困难插管就有放弃急救的理由，每个青年医师必须掌握此类患者的插管技术。NICU在培训时利用Laerdal气道管理模型，反复模拟困难插管训练，让每个青年医师了解什么是困难插管，在此种情况下如何处置。

3.4 模拟急救演练

随着社会的发展、医疗法律的完善和医学生数量的增加，临床见习资源相对紧缺，很难保证1名仅进行过数次插管练习的青年医生短期内成为1名合格的NICU医生，通过模拟训练可以帮助青年医师快速成长，但模拟急救与临床急救存在明显差异，为此有必要在模拟训练时尽可能营建现场急救氛围。我院临床技能培训中心拥有完备的培训场所。将2-3名青年医师组成一个急救小组，随机指定模拟病房中的“气管插管指征的患者”，由青年医师小组完成气管插管全部操作，并最终达到有效通气。

3.5 模拟训练点评

“吾日三省吾身”是对教学归纳总结最好写照，只有训练没有总结的教学是失败的教学。为此在每次培训结束前必须有针对性开展总结，尽可能对每个青年医师操作进行具体点评，特别是对模拟急救演练要深入点评。经过强化模拟训练，使学生能够正确完成气管插管。

3.6 模拟考核

考核不是教学的目的，但却是行之有效的评估方法之一。在青年医师作临床实践操作前，必须通过模拟考核，合格者才能允许参与临床患者的急救气管插管，这也是保护患者利益具体要求。考核小组由2名指导教师和1名青年医生组成，不仅保证了考核的有效性，同时通过换位思考也可以让青年医师进一步理解气管插管每个细节，提高学习效果。

4 结语

模拟教学与临床教学相结合，有助于青年医师对气管插管过程全面掌握。这种模拟教学与临床实践紧密结合模式，在现代医学教育过程中，最大可能地减少对危重症患者伤害，同时快速提高了青年医师临床操作技能水平，进而保护更多患者的利益。因此有必要在青年医生临床继续教育中，推广模拟教学与临床实践相结合的方式，全面提高青年医生临床基本技能，这也是现代临床医学教育必然趋势。

[1]于泳浩，张素品，纪言文，等.模拟教学是医学教育的必然趋势[J].中国高等医学教育，2009(2):37-39.

[2]Lepe LL，Berwick DM，Bates DW.What practices will most improve safety?Evidence-based medicine meet patient safety[J].JAMA，2002，288(4):501 -507.

[3]Appelbaum PS，Grisso T.Capacities of hospitalized，medically ill patients to consent to treatment[J].Psychosomiatics，1997，38(2):119-125.

[4]王西富，詹 红，魏红艳，等.广州市院前急救人员气管插管技能调查[J].热带医学杂志，2009，9(11):1269 -1271.

[5]施楚君，陈 葵，许杰州，等.医学模拟技术在临床急救技能教学中的应用探索[J].中国高等医学教育，2008(8):102-103.

[6]Nguyen HB，Daniel-Underwood L，Van Ginkel C，et al.An educational course including medical simulation for early goal directed therapy and the severe sepsis resuscitation bundle:an evaluation for medical student training[J].Resuscitation，2009，80(6):674-679.

[7]Cannon-Bowers JA，Bowers C，Procci K.Optimizing learning in surgical simulations:guidelines from the science of learning and human performance[J].Surg Clin North Am，2010，90(3):583-603.

[8]刘成玉，王元松，李云芳，等.医学模拟教学在临床技能学教学中的作用[J].青岛大学医学院报，2011，47(2):173-175.

Simulation-based Medical Education on Orotracheal Intubation Training of Young Physicians in NICU

JI Zhong1，WANG Xiao-yi2，WU Yong-ming1，WANG Jing-xin1，ZHANG Xiao-mei1
(1.Department of Neurology，Nanfang Hospital，Nanfang Medicine University，Guangzhou 510515;2.Department of Endocrinology，Sun Yet-sen Memorial Hospital，Sun Yet-sen University，Guangzhou 510260，China)

Simulation-based medical education was given in a planned way in training of orotracheal intubation to young physicians in neurocritical intensive care unit(NICU).It was helpful for young physicians to grasp the skill of orotracheal intubation quickly and accurately，and to improve the clinical aid capability.The training of orotracheal intubation based on simulation medical education is imperative.

simulation-base medical education;neurocritical intensive care unit;orotracheal intubation;continuing education

G642.45

A

1006-2769(2012)01-0162-03

2011-10-11

南方医院院级教育基金(11NJ-MS05)

姬 仲 (1976-)，男(汉族)，江苏南京人，讲师，主治医师，医学博士，研究方向为神经病学临床与教学。