腹腔镜胆囊切除术中转开腹13例临床分析

彭发斌 邹佳伟 沈毅

我院2009年1月至2012年2月期间行腹腔镜胆囊切除术523例，中转开腹13例，中转率2.5%，具体情况如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共13例，男性、女性患者分别为4例;9例，年龄在28～70岁不等，平均年龄为54.2岁。患程大于72 h5例，腹部手术史6例(剖宫术2例，肠梗阻手术1例，脾切除术1例，阑尾切除术2例)，2例有高血压兼心脏病者。本组5例患有结石并伴有慢性胆囊炎，8例有胆囊结石并伴有急性胆囊炎。本组均采用气管插管方式进行全身麻醉:气腹12～14 mm Hg，“四孔法”行LC。进行中转开腹手术的原因为:6例胆囊三角解剖不清，2例胆囊与周围脏器组织严重粘连，3例颈部结石嵌顿，1例手术中胆囊动脉出血，1例胆总管损伤［1］。

1.2 中转开腹手术的结果及方法 在本组有11例中转开腹胆囊切除术，术中大出血，1例为开腹行胆囊动脉结扎并行胆囊切除，胆总管损伤行修补胆总管，进行T管引流，术后3+月行拔管。本组患者术后病愈出院，出院后对其进行为期半年以上随访无并发症现象发生。

2 中转开腹手术讨论

2.1 中转开腹手术的原因:①一方面为生理性原因:反复性胆囊发作，胆囊与十二指肠、胃、结肠及大网膜等组织器官严重致密粘连不易分离，Calot三角严重致密粘连，致使三角区部位结构显示不清晰;高度水肿性胆囊解剖不清晰辨认三管关系困难，颈部结石嵌顿，疑形成Mirizzi综合征;先天性的解剖变异，辨认三管关系困难;腹腔粘连。②另一方面为医源性因素造成:多为术中主治医师工作经验不足，对解剖关系辨别不清，且盲目自信，技术操作不当而导致。如:解剖不清，术中分离钳损伤胆囊管;难以控制的出血，本组有2例发生;结肠、十二指肠，胃等组织器官损伤。

2.2 如何降低LC中转开腹手术率的方法

2.2.1 熟练掌握腹腔镜手术的操作技术 首先，术者应经过腹腔镜外科的培训，具有相当丰富的熟练的开腹手术经验，深知并精通解剖知识。其次，实施LC的医疗小组人员应尽量固定，以便于术者之间在术中进行更为默契的相互配合及术后及时的经验总结交流，提高手术的安全性及对于复杂情况和不可预知风险的处理能力。

2.2.2 术前对病例进行选择与把握手术时机 术者一定要在术前对患者病史与体格检查进行详细询问了解，尽早发现并治疗患者的并存病，良好把握LC手术适应证，争取在术前对手术难易程度进行有效估计，对有多次上腹手术史，颈部结石嵌顿，萎缩性胆囊炎，B超检查提示胆囊壁＞5 mm，反复发作的胆囊炎慎行LC。急性胆囊炎应避免对发作时间超过＞2 h行手术。

2.2.3 正确掌握如何处理胆囊三角区部位的方法 术中应充分显露胆囊壶腹，沿胆囊壶腹部往胆总管方向游离出胆囊管，同时，壶腹部和胆总管走行的显露有助于我们辨认三管关系。分离胆囊三角时，钝性与锐性相结合分离。炎症期颈部结石嵌顿应行胆囊减压，恢复胆囊三角区解剖结构，增加操作空间。慢性粘连与急性炎症的胆囊三角区，可“冲边吸边分”。要认清三管关系对其仔细辨认，不能轻易离断管状结构，执行“宁伤胆，勿损管”的原则:①顺行解剖困难时，可对胆囊三角区域尝试逆行剥离。严重萎缩的胆囊，Colot三角区域粘连呈现冰冻样，腹腔粘连严重者或存在解剖变异，术中手术难度超出术者处理能力范围时，应尽早进行中转开腹手术。②胆囊动脉处理前，应辨清胆囊管、胆总管和胆囊动脉关系，不要盲目操作，明确其走行稍作分离即可夹闭。一旦发生出血可选用纱布压迫，数分钟后松开纱布寻找血管，然后结扎，不可盲目钳夹或电凝，若仍不能止血应中转开腹［2］。

综上所述，要以安全为前提的情况下尽量减少控制中转开腹率，要避免以牺牲患者安全为代价，LC术者对中转开腹手术不能认为是LC术的失败也不能把它归纳为LC的并发症。在发生困难或术者没有把握时及时中转开腹应认为是一种明智的、可以避免灾难性并发症发生的选择。

［1］ 沈万川，张丽霞，陈哲，等.腹腔镜胆囊切除术在老年人急性胆囊炎中的应用.腹腔镜外科杂志，2006，11:529-531.

［2］ 梁久银，徐义仁，姜世涛，等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤问题探讨(附15 例报告).腹部外科，2000，13:107-108.