出院病案护理质控引发的思考

关翠娥

吉林市第二人民医院，吉林省吉林市 132002

质控是病案科的一项十分重要的工作，通过查找质量缺陷，分析造成缺陷的原因，最终达到弥补缺陷的目的。病案内容质控是通过病案书写质量检查进行监控，从格式到医疗的合理性等各方面的监控。笔者针对该院2011年10—12月出院病案3365份护理部分内容进行质控后所引发的思考见解如下。

1 临床资料

抽取2011年10—12月出院病案3365份护理部分内容按照我院根据卫生部，国家中医药管理局卫医发[2002]190号文件《病历书写基本规范（试行）》及[2002]93号文件《医疗机构病历管理规定》，而制定的《病历书写基本规范》中护理部分内容进行检查，缺陷病历125份。

2 存在问题

出院病案护士记录部分内容包括：长期、临时医嘱、体温单、重危护理记录单、产科分娩记录、婴儿室新生儿记录、手术清点单、护理评估表。缺陷部分最多的是体温单漏项，包括眉栏、生命体征、液体出入量、大小便、入院出院时间，其次是护理评估表填写不全，医嘱漏执行签名，有的重危护理记录过分繁杂、重点不突出、过分简化千篇一律，不能反映个性病情，依赖性强，治疗少，主诉多，自身职责内容和具体实施的护理活动少，液体出入量统计有失误等。

3 原因分析

①由于病人多，护士缺编，工作量超负荷，护士常忙于应付各种医嘱的常规护理，容易忙中疏漏，不能完全及时准确完整的记录将护理活动。②医嘱是护士对病人实施的治疗方法，值班护士处置完医嘱后，应由二人核对无误后方可执行。下一班护士有责任查对上一班医嘱的处理情况，发现问题及时纠正。须注明执行时间并签全名，如医嘱有疑问，待问清楚后再执行。每周查对医嘱两次，转抄医嘱者与查对医嘱者均应签名或盖章[1]。如遇特殊情况下医生下达口头医嘱执行时应复述一遍后在执行，并及时补写医嘱，当工作过于忙时有时疏忽会导致与事实不符，究其原因就是医护间沟通少而导致出现的差异，出院病案整理不及时导致归档后出现缺陷。③护士法律意识不强，缺乏自我保护意识，对不可预见的后果没有足够的认识。④护士缺乏责任心，工作不认真。因为病案书写的过程需要做到客观、真实、准确、完整、及时。而漏项是存在最多的缺陷。出院病案归档前由于病区质控不严谨，护士长监管不到位。⑤护士自身问题 有些护士只完成临床护理工作而不愿意书写护理文件。

4 讨论

医疗是一个高危市场，医院是以病人为医疗的对象，极易出现医疗意外，医疗事故，产生医疗纠纷，随着医疗保险业的发展，病案是最重要的依据。而病例是医务人员进行正确诊断，治疗和护理的科学依据，是对疾病发生，发展的客观，系统，全面的科学记录，是医务人员将通过问诊，查体，辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳，分析，整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的质量，管理水平和医务人员的业务素质，为临床，教学，科研，预防及法律诉讼提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历[2]。病案是指医护技术人员在对患者进行检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成不同载体的医疗文件材料，病案的形成主要是书写过程。在现代医疗中，医疗是一个整体行为，医生、护士等都直接参与病人的医疗过程，它具有医疗纠纷和医疗法律依据的作用，在法律依据方面，病案的基本属性决定了它在发生医疗争议时所起的原始依据作用，它是解决医疗争议判断法律责任等事项不可缺失的法律依据[3]。故此我们的护理人员应该高度重视护理病案的书写。护理人员一定要加强法律知识的学习，增强法律意识，要充分认识到护理病案在医疗纠纷举证中的重要作用，还要认识到即使在护理病人中没有失误，但由于护理病案的缺陷使我们在医疗纠纷中承担本不应该承担且可以避免的法律责任。所以护理管理者需要采取综合性的有针对性的管理对策和措施，防止归档的病案出现的缺陷引起不必要的法律纠纷，提高护理安全防范意识，阻止医疗纠纷的发生。

[1] 殷磊，于艳秋. 护理学基础[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2006：2-3.

[2] 袁新. 沟通技巧在整体护理中的应用[J]. 中国社区医师，2007，23（9）：210.

[3] 刘明溱，孙光研. 加强防范措施减少医疗纠纷[J]. 中国医院管理，2006，20（5）：40.