成立医院集团公司：公立医疗机构改革的有效途径

徐 倩

（江苏省句容市妇幼保健院，江苏 句容 212400）

随着我国经济的高速发展，社会经济体制发生重大变化。医疗环境也随之发生了明显的改变，医疗机构面对的是商品经济下的供需市场。这一转变使医疗机构的各项成本不断加大。日益高涨的医疗服务价格与人民群众“看病贵”、“看病难”的矛盾日益突出。虽然国家在保障基本医疗方面做了多方面努力，如近年来国家财政对医疗卫生的投入呈逐年上升态势，2011年达5 360亿元［1］，但是巨大的投入并没有给人民群众带来真正的医疗便捷和实惠，因病致困、因病致贫的社会现象仍大量存在。在市场经济体制下，公立医疗机构双轨制运行的弊端充分暴露出来。

1 我国公立医疗机构运营机制的问题

1.1 医疗卫生资源条块分割

我国的医疗体系是以公有制为主导的。公立医疗机构是由各级政府为保障全体人民身体健康，经过长期投入建立起来的具有强烈国家意愿的福利性质机构。改革开放以来，我国的卫生医疗事业得到快速的发展，至2009年我国医院总数达20 291家，其中，非营利性质的有15 724家［2］，占医院总数的78％。虽然非营利医院都属公有制性质，但其管理权却分属部队、院校、政府、社会，经费来源也不尽相同。即使全国通称的人民医院，省、市、县级医院也各不相联，无行政或业务隶属关系。因此，各医院之间各自为政，自谋发展，难以进行科学的统筹规划与卫生资源配置。

1.2 基层医院发展参差不齐

我国的县级医院在保障基层群众的医疗健康方面发挥着至关重要的作用，2009年我国医疗机构就诊55亿人次［2］，其中县级以下（含县级、县级市）医疗机构就诊30.8亿人次，占59％。全国医院共20 291家，其中县级医院9 238家，却承担着6.7亿农村人口［3］和2.8亿县级城镇人口的医疗保障任务，也就是说，需要县级医院用占全国45％的医疗资源，提供约占全国70％的医疗服务。

我国公立医院除公共卫生外都实行自收自支运营方式，财政断粮使县级及县以下医院的正常运营和发展造成困难，与我国深化改革以来社会各方面的发展极不相称，无法满足与之相对应的经济发展而形成的医疗需要。由于县级医疗机构的医疗设施相对萎缩，其医疗设备陈旧、落后，检查手段低下，无疑让基层的病员流向大城市，更让县级医院运营雪上加霜。大城市医疗机构人满为患，给了大型医疗机构无限扩张的机会。这些医院大楼林立、设备先进。但也造成高端设备重复购置，加之医疗机构的归属不同，医学检查结果人为地互不认可，造成极大的医疗资源浪费。

医疗机构的中、高端人才高度集中在大中城市，县级城市的医疗人才严重匮乏。由于各种因素的影响，县级城市医护人员学历层次偏低，多为大专以下教育水平，现有的中、高级职称的医护人员大多已退休或接近退休年龄，县级医院医疗水平发展乏力。目前大力发展的社区医疗，在县级地区如果得不到来自县级医院强有力的技术支持，其发展前景也不容乐观。县级以下的卫生分支机构极度萎缩，广大的农村群众看病困难的问题将更加突出。

1.3 医护人员的薪资收入不尽合理

由于人口增长产生的就业要求和乡村卫生院的萎缩，县级医院人员队伍不断扩大，但专业的卫技人员编制严重不足，即使编制增加，财政拨款经年不变，靠自收自支难以维系医院日常开支，难以自保的现状迫使医院只能追求经济效益。

医护人员正常工资收入得不到有效保证，其平均工资远低于国家行政人员和教师基本工资水平，医护人员工资长期处在低收入状态，严重影响医护人员的工作积极性。医护人员收受红包、回扣现象屡禁不止。

1.4 医药采购成本居高不下

虽然造成“看病贵”的因素很多，但不断高涨的药价无疑是推动医疗价格攀升的主要因素之一。2009年全国医院平均收入1.1亿元，药品收入4 847万，占医院总收入的44％，而挂号费只有区区37万，几乎可以忽略不计。药品支出达4 509万［2］，医院获利332万元，利润率6.8％，远未达到国家规定15％的利润标准，医院替药企背负了高药价的恶名。药品从生产到医院的销售过程中被加价至几十倍甚至上百倍之多，医药生产企业为达到暴利通过改名称、改剂量、改包装等各种手段逃避国家监督；利用人际关系、商业回扣等打通各级医疗部门关节实现销售目的；药企之间相互勾结实行价格联盟或生产联盟达到推高药价的目的；更有甚者，利用假投标、围标等形式实现利益共享。

我国现有的公立医疗机构实行的是政府部门下的行政管理，医疗机构负责人员实行委派制。由院长全权负责医院的日常管理和经营活动，行政部门只是通过人事管理影响医院的行为。虽然（卫生主管部门）也成立了许多科室对医院行为进行指导、审核和监督，但在实际工作中相互间毕竟没有任何经济利益关系，所以在医药市场化的冲击下医院医疗采购早就溃不成军。

由表2可知，在1h时12T-103菌株对Cry1Ac蛋白降解降较为明显，由15. 95 μg·L-1降低至0. 68 μg·L-1，降低程度达极显著水平(p<0. 01)，其降解率达92. 26%，此后12T-103菌株对Cry1Ac蛋白降解较为缓慢且不显著。由此，12T-103菌株对Cry1Ac蛋白的降解能力较强。

2010年国家对卫生医疗投入4 804亿元，而医疗保障投入达2 228亿元［4］，占总投入的46％之多。国家对个人医疗保障的投入消耗在以盈利为目的的医药生产、流通企业市场化经营的无底洞之中。

2 成立医院集团公司是公立医疗机构改革的有效途径

以人民医院为主体的全国性的集团公司，是在国家指令性、指导性计划下进行市场化运营的。各地区综合性医院可根据当地的常发病、多发病的状况视情况并入人民医院集团。其主要职能就是保障全国人民的基本医疗。通过集团化优势提高医院的整体竞争能力，不断提高管理水平和管理能力，以社会效益为中心、提高经济效益为手段、以降低医疗成本为目的，及时、便捷、有效地保障广大人民群众的身体健康。

2.1 有利于降低采购成本

卫生部门的招投标中心是为杜绝腐败、降低医疗采购成本而成立的，但是从目前的医疗现实看，中心成立后并没有真正起到降低采购成本的作用，甚至出现药品网上招标价高于市场议价的怪现象。这说明医院自主采购和招投标中心都没有真正起到降低医疗成本的作用。

成立医疗集团公司可以有效降低采购成本。当医院以个体出现，尤其是基层医院自主采购，由于采购量较小根本抵抗不住久经市场考验的庞大的药企的价格联盟，在价格上没有话语权，各家医院十分容易被各个击破，难以取得优惠价格。卫生部门招投标中心实质是行政管理部门，与医院经济效益没有任何必然联系。招标价格的高低对中心人员没有丝毫的经济损失，在这一状况下降低采购成本只是纸上谈兵。

而成立全国性集团公司后，分散在全国的各家医院可以形成巨大的合力，近万亿资产、每年几千亿的采购需求，让各医疗供应企业不能等闲视之。医院集团牢牢掌控着采购话语权，医疗供应企业一旦失去一、二次中标机会，失去的不仅是一、二次赚钱的机会，失去的将是整个医疗市场，哪个医疗供应企业还敢把生产成本仅几角、几元的产品卖到几十、几百元的价格？

2.2 有利于实现信息资源共享

2.2.1 实现医疗资源共享

目前的各级医院为独立的医疗单位，医院之间为了其经济效益，对其它医院的检查、检验结果相互不予认可，如此一来不仅加重病人的经济负担，还导致大量的医疗资源浪费。

全国性医疗集团公司的成立使信息化的广泛应用成为可能，集团公司以县级医院为基础单位，配备标准的检查、检验设备，制定、落实标准化检查、检验流程和规范。上级医院以基层医院的常规检查、检验结果为依据，仅对需要补充的部分进行复查、复检，这样不仅可以节约病人的诊疗费用支出，同时也是对社会资源的节约，是对创建节能型环保社会的有力支持。

2.2.2 实行全国个人医疗信息一卡通

全国医院集团的各个分支机构联网起来，可以使每位中国公民国内任何地方享受基本医疗保障，并可以建立个人唯一的信息帐户，录入从出生到目前健康状况的个人医疗信息，医疗信息可包含诸多资料，如：就诊地点、主治医生、就诊事由、检查检验和诊疗结果、用药情况、手术状况、个人账户充值、个人付款信用等。患者可以通过集团医院网站获取各种个人即时信息。个人医疗一卡通可以让诸如自助式挂号、自助式取药、电子支付等得以实现。

2.2.3 实现医疗成果共享、医疗过程控制、医疗结果查询等［5］

采用“蓝云”方案，对医院集团内现有的基础架构进行整合。通过虚拟化技术和自动化技术，构建医院集团自己的云计算中心，实现医院硬件资源和软件资源的统一管理、统一分配、统一部署、统一监控和统一备份。在“蓝云”计算中心的支持下，集团高层如果有必要可以对每位医生的诊断、治疗进行历史或实时了解，也可以通过“蓝云”的强大功能对就诊医生进行治疗方案参考提示和治疗偏离值风险警示。实现这一目标只需对医院集团执业医师、执业护士实行一卡通管理，即有执业资质的医生、护士获得执业电子卡，只有凭执业卡才能打开电脑终端，计算机中心识别执业卡后录入执业卡信息并提供需求数据，医生或护士的医疗行为信息也录入计算机中心数据库备案。

2.2.4 有效监督药品的使用

国家医疗保障机构可通过医院集团的“蓝云”计算机平台拓展介入平台，对全国医疗情况进行实时自动了解、筛选、监督、控制。可以实时或事后对认为需要的患者进行追踪了解，全国基本医疗保障的实时情况尽在掌握之中。

2.3 有利于卫技人员的培养和合理流动

目前，县级医院医护人员的培训，都是自行联系省、市级“三甲”医院，进行短期进修学习。省、市级医院没有义务对基层医院医护人员进行培训、培养，基层医务人员水平难以迅速提高。医院集团成立后，各级医院彼此之间的关系将得以改变，上级医院对基层医院的发展有着义不容辞的责任，上级医院对基层医院不仅可以在医务人员培养上发挥重要作用，而且上级医院可适当安排优秀医务人员到基层医院帮助工作。

2.4 有利于实现医疗梯级诊疗制

我国广大人口仍然分布在县以下地区，虽然近年有人口向大、中城市迁移迹象，第六次人口普查数据表明流动人口2.6亿，但流动人口多数处在大、中城市的边缘地带，依然是基层医疗保障的范围，所以应增强基层医院的医疗能力和实力，形成县级医院对下（社区医疗机构、乡镇卫生院、所）有支撑，对上（上级分管医院）有协助的格局。各级医院有了清晰的目标和发展方向，上级医院对基层医院的指导不再是形式，远程会诊不仅可以让基层医院的医疗效果得到提升，通过远程会诊制还可以控制盲目转院，大幅降低了医疗等综合费用，缓解了患者的就医难，减轻了患者的经济负担。

2.5 有利于提高医院管理水平

医院管理的专业性很强，但医疗系统严重忽视医疗管理人才的培养和使用。医院的医务管理仅仅靠的是几个能人而已。

成立集团公司后，一是可以引进职业经理人，聘请高级经济管理人才管理或辅助管理医院行政事务，高级医疗专业人才与高级经济管理人才相结合，更加科学地配置人、财、物。二是建立统一的管理、考核规范，保证医院科学管理日常化、常态化。三是有效控制下级医院财务支出，开源节流保证经济效益最大化。四是强化下级医院管理人员培训，进行管理人员的上、下间合理流动，迅速提高下级医院管理水平。

2.6 有利于拓宽融资渠道

市场就像一只具有魔力的大手，公立医院只要适应其客观经济规律就能得到健康的发展。医院集团赋予了市场经济的职能，就会有其相适应的经济地位和手段。医院集团经企业化改造后可进行整体上市，充分利用各方面资本，做大做强医院集团。

医院集团上市后可以充分用好融资款项，在建设基层医院的同时通过新建、收购、兼并、重组等手段建立各种基本药物生产基地，各类耗材制造基地等其它能够降低医疗价格的生产基地；利用融资款项建设基本医疗研究中心；培养基本医疗人材和医院管理人才。

总之，建设公有制的医院集团可以有效保障全国人民群众的基本医疗需求。在夯实这一基础后全面开放我国医疗市场，鼓励民资办医和外资办医。形成“百花齐放”的多经济、多形式的医疗局面，满足各类人群的医疗需求，建设具有中国特色社会主义的医疗保障体系和多层次的医疗体系。

［1］人民网.3月9日五部委就深化医药卫生体制改革问题答记者问［EB/OL］.［2011-09-19］http://live.people.com.cn/note.php？id=858110308141054_ctdzb_003.

［2］卫生部.2010年中国卫生统计年鉴［M/OL］.北京：中国协和医科大学出版社，2010［2011-09-19］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2010/index2010.html

［3］马建堂.第六次全国人口普查主要数据发布［EB/OL］.（2011-04-28）［2011-09-19］http://www.china.com.cn/aboutchina/zhuanti/zgrk/2011-05/27/content_22653146.html.

［4］财政部.2010年全国公共财政支出决算表［EB/OL］.［2011-09-19］http://yss.mof.gov.cn/2010juesuan/201107/t20110720_578444.html.

［5］刘鹏..云计算［M］.北京：电子工业出版社，2011：32.