外伤性十二指肠破裂50例临床疗效观察

袁军

十二指肠位于腹膜后，位置较深，解剖关系复杂，损伤后诊治较困难。我科自2006年1月至2011年10月收治外伤致十二指肠破裂50例，现将诊断及治疗体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组50例中，男39例，女11例。年龄17～73岁，平均53岁。致伤原因:利器伤15例、交通事故30例、挤压伤5例，其中超过24 h的12例，所有病例均有临床表现不典型而延误治疗的特点。本组均为闭合性腹部损伤致十二指肠破裂。损伤部位:球部损伤35例，降部损伤及水平部损伤各13例，升部损伤2例。合并肝脏破裂8例，结肠破裂11例，右肾挫裂伤4例，腹膜后血肿12例。

1.2 诊断情况 本组50例有明显腹膜炎体征，腹腔穿刺抽出含胆汁的液体，41例腹部X线检查显示隔下游离气体，26例B超检查发现腹膜后血肿或腹腔积液，10例CT检查发现腹膜后十二指肠周围积液或积气。根据外伤史、症状和体征及X线、B超、CT等辅助检查结果，术前确诊41例，余9例手术探查确诊。

1.3 治疗情况 手术方式的选择根据患者的全身状况，十二指肠损伤部位、类型、程度、损伤时间以及有无复合损伤而定，十二指肠残端用蕈状管造瘘+胃空肠Loux-en-Y吻合术。对于破口较小(小于周径的50%)，受伤时间短(小于24 h)的患者，估计修补后无张力及肠腔狭窄，行单纯清创修补术，同时将胃管插入到十二指肠降段处接负压引流。破口小，但病程长，破口周围炎症反应较重的患者，行修补术后加十二指肠造瘘引流术。据资料报道，对十二指肠降部损伤肠壁有缺损者，行带蒂空肠全层瓣膜转位修补术，对于横部破口较大(大于周径的50%)且局部肠壁挫伤重者，直接修补困难，行空肠袢浆膜覆盖。对十二指肠横部和升部破裂，且肠壁缺损大超过周径的2/3，将横部和升部游离切除后行十二指肠横部近段与空肠端-端吻合术，将胃管下置于吻合口处接负压引流，并行空肠上段逆行造口十二指肠减压术［2］。

2 结果

本组50例全部治愈出院。

3 讨论

十二指肠大部分位于腹膜后，受右侧肋弓及腹内其他脏器覆盖，位置较深，损伤机会较少，仅占腹部外伤的3～5%［1］，且常合并其他脏器损伤，从而增加了诊断和治疗的复杂性和困难性。作者总结本组50例十二指肠损伤患者，具有以下特点:①术前确诊率低。②术后易发生并发症及死亡率高。③常合并其他脏器损伤。本组合并肝脏破裂8例，结肠破裂11例，右肾挫裂伤4例，腹膜后血肿12例。④损伤多发生在十二指肠第2、3 段［2］。

十二指肠损伤早期症状和体征多不典型，且常合并其他脏器损伤，掩盖了十二指肠损伤的征象，又因临床少见，易被医生忽视，造成临床早期诊断困难。早期诊断、及时治疗能够减少并发症和降低死亡率，Suyder等提出十二指肠损伤至手术时间超过24 h为严重损伤［3］。因此，早期诊断和治疗至关重要。为提高早期确诊率，腹部X线、B超、CT等检查对十二指肠损伤的确诊尤为重要。对本病的早期诊断应注意:①对右上腹严重损伤者，要考虑到十二指肠损伤的可能，并及时进行有关的检查。②对伴有腹膜刺激征、腰背部压痛者，应高度怀疑十二指肠损伤。③诊断性腹腔穿刺抽出黄色胆汁样液体，大多数为十二指肠损伤。④十二指肠损伤时，腹部X线、B超、CT及MRI检查可发现隔下游离气体，腰大肌阴影模糊，右肾旁间隙或十二指肠周围积液或积气。此外，对于高度怀疑十二指肠损伤者，应及早手术探查，术中探查要十分仔细。据资料报道，十二指肠损伤的术中漏诊率高达25%～50%［1］，主要原因是探查不仔细，满足于某一脏器的破裂，忽略了多发损伤的存在，或只满足于十二指肠的某一处破裂而忽略了多处破裂的可能。因此，探查时发现腹膜后血肿，十二指肠周围黄染，局部捻发音，皂化斑或后腹膜蜂窝织炎时，应想到十二指肠损伤的存在，术中行Kocher切口，并松解屈氏韧带，以探查十二指肠全部，以防漏诊。当术中难以判断有无十二指肠损伤时，可从胃管注入美兰，观察十二指肠周围有无蓝染，协助诊断［4］。

十二指肠破裂修补术后主要并发症有:十二指肠瘘、胰瘘、腹腔脓肿、十二指肠狭窄、腹腔出血等。十二指肠瘘发生率最高，有效的十二指肠减压，降低肠腔内压力，有利于伤口愈合，是避免发生十二指肠瘘的关键措施。本组50例破口周围炎症水肿较重者，均行十二指肠造口引流。破口大或多处破口者，行胃造瘘，空肠逆行造口十二指肠引流，同时予以空肠造瘘置营养管，以便早期肠内营养。此外，充分的腹腔引流也是保证十二指肠愈合、减少或防止腹腔感染和肠瘘的重要措施，多采用双套管放置于修补处或吻合口附近，及时引流渗液，减少积液。

术后禁食及十二指肠减压引流，引流管应放置3周后拔除，早期全胃肠外营养支持，空肠造瘘者，在肠蠕动恢复后通过造瘘管进行肠内营养。应用广谱抗生素防止感染，生长抑素等抑制胰液分泌的药物，可有效防止肠瘘、胰瘘等并发症。

综上所述，由于十二指肠特殊的解剖位置及周围解剖关系复杂性，决定了十二指肠损伤诊断和治疗较为困难，易被漏诊，术后并发症和死亡率较高。因此，临床医生应做到:①思想上高度重视，尽早明确诊断。②术中探查要仔细、全面，防止漏诊。③选择合理的术式，确保降低十二指肠内压力和充分的腹腔引流。④防止感染、术后禁食、早期肠外营养支持，有效降低并发症和死亡率。

［1］黄洁夫.腹部外科学.北京:人民卫生出版社，2000:1814.

［2］郑凯.十二指肠损伤的手术选择.中国普通外科杂志，1999，7(5):276.

［3］Snyder WH，Weigelt JA，Watkins WL，et al.The surgical management of duodenal trauma.Arch Surg，1980，11(5):42212.

［4］刘栋才，李永国，李铁钢，等.外伤性十二指肠损伤的处理及预后分析.中国实用外科杂志，2003，23(7):413.