微创经皮肾镜超声碎石术治疗复杂性肾结石的临床疗效观察

董建设 李志艳

复杂性肾结石临床上通常是指直径大于2.5 cm结石、鹿角型结石、多发结石、异位肾结石、马蹄形肾结石、胱氨酸结石及孤立肾结石等［1］，其治疗一直是泌尿外科较棘手的问题之一，传统开放手术治疗创伤重、对肾功能影响大，手术碎石效果也欠佳，而且术后恢复时间较长，而经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrotithotomy，PCNL)具有微创，术后恢复快，损伤小的优点，已成为目前手术治疗肾结石的微创且有效的方法。我院自2010年3月至2012年1月采用经皮微创肾镜碎石术治疗复杂性肾结石患者65例，临床疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院收治的杂性肾结石患者56例，其中男性30例，女性26例;年龄25～66岁，平均(42.3±2.1)岁。肾结石类型:部分性鹿角型结石12例，完全性鹿角型结石10例，多发结石21例，马蹄形结石8例，孤立肾结石5例;肾结石位置:左肾结石25例，右肾结石28例，双侧肾结石3例;肾结石大小:1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm～7cm×6 cm×5 cm。56例肾脏有不同程度的积水，并发高血压3例。

1.2 手术方法 所有患者均采用气管插管全身麻醉，先取截石位，在手术侧逆行插入输尿管导管，手术时采用俯卧位，将肾区腰部下抬高。采用B超定位，根据结石位置行肾穿刺造瘘术，制作经皮肾通道。穿刺点选择区域为患侧第11肋间或12肋下与腋后线至肩胛线间的区域。将肾穿刺针由肾后外侧经过肾实质穿刺入集合系统，取出针芯后有尿液流表示穿刺成功。穿刺成功后，在安全导丝的引导下，用筋膜扩张器扩张以建立工作通道，并依次扩张通道至Fr16，再用软鞘下输尿管镜检查以确定是否为目标肾盏，继而再扩张通道至Fr26。成功建立通道后，将肾镜置入，寻找结石。运用第3代超声联合气压弹道碎石系统进行结石，并同时利用碎石机的强大的吸附功能将结石吸出，注意清除各肾盏及肾盂的残余碎石。术后1周左右拔除常规留置Fr14肾造瘘管，拔除前复查泌尿系平片，了解是否有结石残留或输尿管梗阻。

2 结果

65例复杂性肾结石患者中一期碎石手术成功61例，清石率为70.21%，其余4例因结石不在治疗通道中，残留小结石，术后3个月行二期体外震波碎石术治疗均能排出，清石率为83.18%。一期碎石手术时间20～40 min，平均(30.1±1.3)min，术后留置管留置时间为12～52 d，平均(33.2±2.5)d。术后出现血尿13例，1～3 d后消失，1例患者发生伤口感染，处理后症状消失，无高热、脓尿等严重并发症。

3 讨论

复杂性肾结石的治疗一直是泌尿外科的棘手问题，随着腔内镜技术的不断发展和临床医师手术技能的提高，复杂性肾结石治疗目前正朝着微创伤、低损伤和快恢复的方向发展。超声联合气压弹道碎石系统同时具有气压弹道碎石和高效能超声碎石的优点，能显著提高对不同硬度的复杂性结石的碎石效果［2］，同时还能明显缩短手术时间，提高手术的清石率，因而在临床上已获得较为普遍的应用。

经皮微创肾镜碎石术治疗复杂性肾结石提高碎石率的关键的是准确定位穿刺点，从而在最大程度上处理结石，提高碎石率。本组所有患者均建立了标准通道，穿刺点选择区域为患侧第11肋间或12肋下与腋后线至肩胛线间的区域，成功率较高，证明本研究穿刺点选择准确，标准通道建立得当。这与黄后宝等［3］的研究结果一致，他们通过比较肾结石患者行微通道经皮肾镜碎石术(mPCNL)与标准通道经皮肾镜碎石术(PCNL)的安全性及有效性，得出以下结论mPCNL组与PCNL组治疗肾结石在术后出血率上的差异无统计学意义，即两种通道建立方法安全性相当，但PCNL组Ⅰ期清石率明显高于mPCNL组，此研究结果同时提示，建立合适的经皮肾镜碎石通道有助于提高碎石率。

经皮肾镜碎石术在穿刺时应充分考虑肾盏的大小及与相邻肾盏的角度，在置入肾镜时调整到最佳角度，以提高碎石率，减少术中和术后出血。经皮肾镜碎石术虽然具有微创、低损伤及术后恢复快等优点，但也存在术后出血、高热、感染等并发症，因此在提高碎石率的同时，还应注意防止术后并发症的发生，其中术后出血的防治是关键，对于有尿路感染的患者应及时给予抗生素治疗控制感染，预防术后高热［4］。

［1］余兆雄，廖泽明，王超，等.微创和标准通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的疗效比较.临床泌尿外科杂志，2010，15(11):812.

［2］Erdenetsesteg G，Manohar T，Singh H，et al.Endourelogic management of pediatric urolithiasis:proposed clinical guidelines.JEndourol，2006，20:737.

［2］黄后宝，蔡张愉，姜书传.微通道经皮肾镜碎石术与标准通道经皮肾镜碎石术治疗肾结石的比较.安徽医学，2012，33(1):3.

［4］Lojanapiwo B.Previous open nephrolithotomy:does it affect percutaneous nephrolithotomy techniques and outcome.J Endourel，2006，20:17.