全麻下经口内入路行下颌角截骨磨削手术的护理配合

陈敏

2005年5月至2009年4月，我院共收治了55例下颌角肥大者，基本都是选择全麻方式，因全麻方式对中枢神经系统的控制可控、可逆、也无时间限制，患者术中不会紧张且配合好，清醒后不留任何后遗症，较局部和阻滞麻醉更舒适和安全，手术顺利，术后效果均未出现神经、血管损伤，患者满意。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年5月至2009年4月我院美容科共收治下颌角肥大求治者55例，均选择全麻下口内入路法，等情况，手术麻醉顺利，术后效果良好，患者满意。

1.2 手术方法 为加强麻醉效果，可经皮局部浸润麻醉需要磨削处。先放置石蜡油润滑后一次性口腔科手术专用张口器撑开口周，口内切口沿颊龈切开黏膜至骨膜下，显露下颌骨，剥离器分离至骨膜下。用带保护套的调整旋转锉根据术前标记，逐步完成磨削，如有需要截骨者行截骨加磨削术。磨除中，助手用30 ml注射器接9号平针头抽吸配制有肾上腺素的冰盐水冲洗切口，如有条件可使用可接吸引和注水装置的手柄，连接注水泵和冲洗、吸引管道，可自动边磨边冲并可以同时吸除磨下的骨粉及口咽分泌物。术毕生理盐水冲洗伤口，3-0可吸收线缝逐层缝合切口，必要时放置负压引流管，加压包扎固定。

1.3 麻醉方式 气管内插管静脉复合麻醉，使用一次性弹簧气管导管，可以防止因鼻内插入普通一次性导管引起打折现象而导致并发症的发生。

2 手术室护理

2.1 术前护理 术前访视:术前一天，巡回护士持手术通知单到病房访视患者，根据病历中患者情况，向患者介绍手术方法、麻醉方式等，做到让患者放松，保证术前一晚的睡眠质量，教会患者克服紧张情绪的方法，鼓励其把自己的感受表达出来并作相应处理。减轻患者紧张情绪，必要时可遵医嘱使用止痛药或安装止痛泵，达到止痛效果［1］。物品准备:常规手术用物、下颌角手术用设备和器械全套包括电动手柄、电磨钻、冷光源与光纤、注水装置，各种挫头、专用拉钩、剥离器及骨刀等。严格手术核查制度:手术当日核对患者一般情况，手术及麻醉同意书，既往病史，术前抗生素漱口、禁食水，相关检查结果包括血型、血常规、凝血四项、心电图、生命体征，与病房护士交接并签全名。再次做好解释和安慰工作。

2.2 术中护理

2.2.1 实施全麻的护理 患者入室后再次术者、麻醉、巡回依据手术核查制度查对各项内容，注意为患者保暖。建立静脉通道，连接输液用的三通接头，有利静脉给药。提醒麻醉医生检查患者口腔，如有假牙，将其取出。束缚、固定患者四肢，不宜过紧;连接负压吸引装置，准备好急救药品和器材。诱导期应协助患者放松，守护床旁，协助麻醉静脉给药，固定气管导管，并密切注视插管情况，随时准备抢救，直至套管固定、接上呼吸机。有些全麻患者术中意识间断存在，听觉比其他感觉消失得慢。因此，无论何种麻醉，均须注意保持手术间肃静。

2.2.2 巡回护士的工作 麻醉后，患者取平卧位，头下垫啫喱头圈，双肩下放一软枕，使下颌稍抬起，双手臂用中单固定于身体两侧。用静脉穿刺用敷贴粘贴上下眼睑，保护眼角膜。依据手术时间长短考虑是否给予留置导尿。连接动力装置、冷光源装置、吸引和注水装置，并调节好各食品的参数及冷光源的亮度，备用。及时供应手术台上器械和敷料等。密切观察手术进程，做好手术物品清点登记、出血量、输液量及生命体征参数。麻醉苏醒时，关闭手术间门，停止不必要的交谈，保持室内安静，注意保障患者权益和舒适，避免难堪或受伤［2］。术毕协助医生加压包扎伤口，固定引流管，患者完全苏醒后送回病房。

2.2.3 洗手护士的工作 刷手上台后整理好无菌器械台。协助医生消毒铺巾。与巡回护士清点台上物品及敷料，并连接好各装置。协助医生撑开患者口腔，递手术刀切开黏膜，骨膜剥离器剥离骨膜及肌肉，光导师拉钩充分暴露手术野，根据术前设计磨削下颌解至合适程度，并保持双侧对称。术中密切观察口腔内伤口出血情况，如有损伤动静脉急剧出血情况，应熟练供应止血器械，尽快进行缝扎止血。检查无出血后，用3/0可吸收线缝合伤口，并给负压引流管2根并妥善固定。

2.2.4 术中注意事项 因手术野深而小，不好暴露，锉头旋转速度较快，旋转时形成高温，一定要将锉头的保护套用钥匙上紧，防术中松脱损伤周围血管、神经、肌肉。并建立术中出血性休克的应急预案，术前有备血，术中做到紧急止血、快速补充血容量，并做好相应的护理记录。吸引装置除手术和麻醉专用外，另外要有性能良好的备用的一套。

2.3 并发症的观察及处理 ①面神经损伤:多损伤面神经的下颌缘支，可出现口角向对侧偏斜，吹口哨，张口时尤为明显，对于下颌缘支因止血钳夹伤或分离时牵引伤出现的面神经症状，可早期治疗，局部注射神经生长因子，促进神经的恢复。②两侧不对称:多是因为两侧下颌骨截骨的多少不同所造成，可再次行下颌角修整术。③面动静脉的损伤可发生在口内、口外切口两种方法，而发生在口内方法，止血较为困难，有必要再行口外切口止血;术中并发症的观察及处理须及时到位。

2.4 其他护理 术后予半卧位，可减轻术区肿痛。观察外敷料包扎情况，尤其是下颌角处和颌下皮肤因包扎过紧可引起皮肤水疱，询问患者的感受并及时调整。

3 讨论

下颌角手术在美容手术中属于难度较大的手术之一，风险也比口外切口大，医护人员应熟悉下颌角的解剖知识及手术步骤，正确评估手术所需时间及手术中可能出现的意外情况，做好相应的预防应急措施［3］。检查好各种手术器械及抢救药品、物品等处理备用状态。术前做好心理疏导和安慰工作，使患者对手术及效果有充分的认识，术中消除紧张心理。无论吸入麻醉或静脉麻醉均有一定时间的诱导期，使患者易出现躁动、喉痉挛等并发症;术中要精神高度集中，做好应急抢救等预案和相应的护理记录;术后复苏期间要防治各种并发症的出现和各种应急措施，助患者安全渡过围手术期。

［1］吕金陵，Joseph K.Wong，周珍艳，等.口内切口内窥镜直视下下颌角缩小整形术.中国美容医学，2010，(6):213-215.

［2］徐士亮，罗锦辉，惠俐，等.单纯下颌骨磨削法矫治下颌角肥大.中国美容整形外科杂志，2006，(4):167-169.

［3］张翠英，许龙顺，周纹娟，等.口内入路治疗下颌角肥大的护理.现代护理，2006，(9):213-214.