臭氧治疗腰椎间盘突出症术后复发的疗效分析

胡鸿，游箭，魏欣，钟立明

(川北医学院第二临床医学院，南充市中心医院医学影像科，介入放射科，四川 南充 637000)

臭氧治疗腰椎间盘突出症术后复发的疗效分析

胡鸿，游箭△，魏欣，钟立明

(川北医学院第二临床医学院，南充市中心医院医学影像科，介入放射科，四川 南充 637000)

目的:观察臭氧治疗腰椎间盘突出症术后复发的临床疗效。方法:经皮直接穿刺椎间盘及椎旁间隙注射臭氧。结果:穿刺成功率为100%，对8例估计穿刺困难的腰5/骶1椎间盘突出穿刺路径进行术前模拟，获得较好效果。52例患者术后随访3～24个月，优27例(52%)，良16例(31%)，优良率达83%。结论:臭氧是治疗腰椎间盘突出症术后复发的有效方法之一，具有操作简单、可重复性强、治愈率高、并发症少等特点。

臭氧;腰椎间盘突出症;术后复发;穿刺;模拟

腰椎间盘突出症是引起腰腿部疼痛最常见的原因之一，约有10%～18%的腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗。经过大量的实验和临床研究，该病的手术方式也有了很大的发展和创新，但临床上仍有一些病例术后出现不同程度的临床症状复发及并发症，如陈泽等［1］报告经后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出发现部分病例神经根症状不缓解、硬脊膜破裂;余利民等［2］利用椎间盘镜治疗137例腰椎间盘突出患者出现神经根袖损伤、脑脊液漏;而有部分术后患者表现为术前并不感到疼痛的部位出现了症状和体征［3－4］。患者和医生都对再次选择较大手术治疗持慎重态度，多数患者采用按摩、针灸、中药、微波、手法等治疗［5］，疗效不一。我院通过臭氧治疗腰椎间盘突出症术后症状复发的患者，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年3月至2012年3月因腰椎间盘突出症术后腰腿部疼痛患者52例，其中男32例，女20例;年龄在29～65岁，平均45岁。复发时间最长8年，最短6个月。

1.2 临床表现

症状:所有患者均有腰部及下肢疼痛，以腰痛为主28例，以下肢疼痛为主24例，部分患者伴有下肢麻木。体征;腰骶部叩压痛30例，患侧直腿抬高试验(+)15例，股神经牵拉试验(+)12例，健侧直腿抬高试验出现患侧肢体牵拉性疼痛18例。

1.3 初次手术情况

腰4/5椎间盘突出者30例，腰5/骶1椎间盘突出者22例。采用开放式椎间盘摘除术者38例，椎间盘镜髓核摘除术14例，已行2次及以上手术者8例。

1.4 影像学表现

所有患者均摄腰椎正侧位片、腰椎间盘CT及腰椎MRI检查。结果显示同节段椎间盘复发突出5例，相临节段椎间盘突出6例，硬膜外瘢痕粘连压迫37例，椎小关节退变25例，椎间隙变窄23例。

1.5 操作方法

鉴于本组患者为椎间盘突出术后复发，应慎重对待患者，尤其腰5/骶1椎间盘突出者22例中，估计穿刺困难的8例患者选择对其CT或MRI图像在计算机上进行三维重建并进行腰5/骶1椎间盘侧后方穿刺路径的术前穿刺模拟，以提高穿刺成功率，减少穿刺对血管、神经的损伤。

患者取健侧卧位，腰下垫软枕，健侧屈膝体位，常规消毒铺巾，用C型臂DSA机标准正侧位定位病变椎间盘，沿脊椎后正中线旁开8～10 cm作为穿刺点，用2%利多卡因局部浸润麻醉，持21G多侧孔酒精注射针与躯体矢状面呈35～45°夹角进针穿刺椎间盘，正侧位透视针尖位于椎间盘中后1/3区域，经穿刺针匀速注入浓度为50 μg/mL臭氧10～15 mL。退针至椎间孔后缘平面(穿刺针退出椎间盘时有明显落空感)，注入浓度为40 μg/mL臭氧8～10 mL，最后注入消炎止痛液约5 mL(2%利多卡因2 mL、曲安奈德2 mL、维生素B121 mL)。腰椎小关节退变明显的患者再经皮直接穿刺脊神经后支区域，注入浓度40 μg/mL臭氧5 mL。

术后嘱患者卧硬板床休息。常规用20%甘露醇250 mL、地塞米松5 mg及神经营养药静脉滴注3 d。症状反复者3～5 d后可重复臭氧注射治疗。

1.6 疗效评价

依据Macnab腰腿痛手术评价标准进行。优:症状消失，恢复原工作;良:症状基本消失，能从事一般工作;可:症状减轻，工作后有腰腿痛;差:症状无改善。

2 结果

本组患者经术前模拟评估8例腰5/骶1椎间盘的穿刺路径，模拟中预计能穿刺至椎间盘中后1/3处，术中实际穿刺均能达椎间盘预定位置。

本组患者在DSA引导下病变椎间盘穿刺技术成功率为100%，透视下可见椎间盘内、椎间盘旁有臭氧的透光影。52例患者术后随访3～24个月，优27例(52%)，良16例(31%)，优良率达83%，可5例(9%)，差4例(8%)。其中出现症状反复者14例，共重复臭氧注射治疗20次后症状缓解。所有患者均未发生血管损伤、椎间盘感染、神经损伤、脑脊液漏和气颅等严重并发症，另10例患者术后2～3 d出现轻度腰部胀痛，经对症处理在1周内消失，未见发生严重腰部胀痛。

3 讨论

3.1 术后复发的原因

一般认为腰椎间盘突出外科手术后症状复发的原因:①髓核摘除不彻底，残留髓核易再次突出［6］。②因手术切除部分椎板、小关节、纤维环及髓核组织，脊柱生理结构发生改变，导致术后腰椎的不稳［6－7］，加速残余椎间盘的退变，容易使其发生游离而突入椎管;另外术后过早活动、负重以及剧烈运动［8］，亦造成或加重手术节段的不稳定，进而导致椎间盘的再次突出。③神经根粘连、硬膜外瘢痕牵拉、椎管以及侧隐窝狭窄未解除，也可再次复发。胡春明等［9］对178例腰椎间盘突出患者外科手术前CT影像学进行统计，共有212个节段椎间盘突出，均可见不同程度向椎管内突出的软组织密度。本组患者术后影像学主要表现硬膜外瘢痕粘连压迫，腰椎小关节退变。腰椎间盘术后椎间盘内压明显降低，其同节段椎间盘复发突出可能性较小，本组病例仅5例表现同节段椎间盘复发突出，6例表现相临节段椎间盘突出，而绝大多数患者腰椎间盘不突出位仍出现明显腰腿部疼痛。结合本组12例患者查体时股神经牵拉试验(+)，18例健侧肢体抬高试验出现对侧肢体牵拉性疼痛，这与传统认为腰椎间盘突出对硬膜囊和神经根的机械压迫出现相应腰腿部疼痛不相符合，我们认为椎间盘术后硬膜外瘢痕牵拉引起神经根活动受限和自身免疫性炎症是引起椎间盘术后腰腿疼痛的重要因素，这与有学者认为术后症状复发主要与脊柱生理结构破坏、自身免疫性炎症和硬膜外瘢痕形成有关［10］相符合。

3.2 治疗方法

用于腰椎间盘突出症术后症状复发的治疗方法较多，常用有保守治疗和再次手术治疗，前者疗效有限，后者有腰椎间盘再次摘除术、后路腰椎间融合术、椎间孔腰椎间融合术等手术方式，但仍有一定创伤并对患者产生一定的心理压力。微创技术(如显微内窥镜下椎间盘切除术［11－12］)与介入技术(经皮激光汽化减压术［13］、臭氧消融术［14－15］)治疗腰椎间盘突出症明显减少手术创伤，术后患者恢复较快，手术效果较好，同时采用微创技术与介入技术治疗腰椎间盘突出症可以使术后复发的再次手术治疗变得容易和被患者接受。

国内外臭氧治疗腰椎间盘突出已有较多报道［16］，其主要机理为臭氧的氧化、抗炎及镇痛作用［17］，治疗腰椎间盘突出术后复发的报道不多［14－15］。本组有8例患者行2次及以上手术，术后症状改善不明显，部分患者症状甚至加重。我院采用C型臂多体位透视下经皮穿刺椎间盘注射臭氧，使臭氧直接作用于髓核，通过椎间盘破口向椎管及神经根周围弥散，通过椎旁注射臭氧分布在神经根管及侧隐窝周围，通过椎小关节注射臭氧分布在脊神经后支周围，利用臭氧的氧化、抗炎、镇痛及松解神经根与周围组织粘连［18］作用，从而达到缓解疼痛的目的。本组病例优良率83%，取得较好疗效。

3.3 术前穿刺模拟的价值

作者曾在86例经皮激光汽化减压术治疗腰椎间盘突出患者中获得96.5%的穿刺成功率、78%的显效率，无严重并发症的疗效［13］;在另16例L5－S1椎间盘穿刺模拟提高了实际穿刺成功率［19］;本组52例穿刺技术成功率达100%，另对8例估计穿刺困难的腰5/骶1椎间盘穿刺路径进行术前模拟，获得较好效果，说明术前穿刺模拟的重要性，即可达到提高穿刺成功率，又可达到避免发生血管损伤、神经损伤，减少手术风险的目的，尤其是对于腰椎间盘突出术后复发或有心理压力的患者有益。

总之，腰椎间盘突出术后腰腿疼痛的不明原因较多，需要从发病机制、诊断方法及治疗方法等多方面进行深入研究。臭氧注射治疗是结合微创和抗炎等机制为一体的新方法，不仅可以快速拮抗炎性介质和松解神经根与周围组织粘连缓解疼痛，还可保证局部的解剖关系不被破坏，具有操作简单、可重复性强、治愈率高、并发症少［16］等特点，值得临床推广应用。

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The analysis of efficacy which ozone treatment of the recurrence after lumbar disc herniation surgery

HU Hong，YOU Jian△，WEI Xin，ZHONG Li-ming
(Department of Medical Imaging，Department of Intervention radiology，Nanchong Central Hospital，Second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China)

Objective:To observe the effect of ozone treatment in the recurrence after lumbar disc herniation surgery.MethodsO-zone was injected beside the percutaneous lumbar disc and the paravertebral space.Results:Puncture success rate was 100%.The good results were obtained at an estimated puncture because of the difficulty of puncture approach in the fifth lumbar and first sacral disc in eight cases.52 patients were followed up for three and 24 months after the procedure The results were:excellent in 27 cases(52%)，and good in 16 cases(31%)，the total efficiency was is 83%.ConclusionOzone treatment is one of the effective methods in the treatment of recurrence after lumbar disc herniation surgery.It has a simple，reproducible，high cure rate and few complications.

Ozone;Lumbar disc herniation;Recurrence after surgery;Puncture;Simulation

1005-3697(2012)04-0335-03

R681.5+3

A

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.04.008

国家自然科学基金(30770611);四川省科技厅应用基础项目(07JY029－030)

2012-05-18

胡鸿(1972-)，男，四川岳池人，主治医师，主要从事介入放射工作。

△通讯作者:游箭，E-mail:cqjr1997@163.com网络出版时间:2012-7-80∶29

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20120708.0029.201204.335_008.html