腹腔镜肝切除术58例报告

魏旻杰，刘志苏

(武汉大学医学部，湖北武汉430071)

肝脏切除术是普外科手术中难度最高、风险最大的手术之一。随着腹腔镜器械的发展及肝脏外科经验的积累，腹腔镜肝切除术的开展也越来越广泛。我们通过比较腹腔镜肝切除术和开腹肝切除术在肝良性肿瘤的治疗效果，以探讨腹腔镜肝切除术的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组对象为2000～2010年在我院行肝良性肿瘤行肝切除术的患者136例。其中男57例，女79例，年龄33～69岁，平均45.6岁。肝血管瘤患者95例，肝局灶性结节增生(FNH)18例，炎性肉芽肿10例，肝腺瘤5例，血管平滑肌脂肪瘤4例，错构瘤2例，良性间叶组织肿瘤2例。肿瘤直径3.2～12.5cm。术前肝功能分级Child－Pugh A级或B级。排除合并严重的心肺脑肾等脏器的病变者、严重的肝硬化患者及中转开腹的病例。行腹腔镜肝脏切除术58例为研究组，开腹肝脏切除术78例为对照组。两组性别、年龄、病种、肿瘤大小等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法

开腹肝脏切除术为传统方法。腹腔镜肝脏切除术:常规消毒铺巾，气管内插管，全身麻醉或复合硬膜外麻醉。选头高脚低位仰卧位，通常采用4孔法，CO2气腹压维持在1.6kPa以下。观察孔位于脐上或脐下，主操作孔尽量靠近病变部位，病变在左肝取左锁骨中线肋缘下，病变在右肝取剑突下，副操作孔一般在右腋前线或右锁骨中线肋缘下，与主操作孔和镜头保持一定距离。不规则肝切除术，于肿瘤边缘2cm用LPMOD画出拟定切除线，助手钳夹肿瘤边缘的肝组织并保持一定张力。主刀用LPMOD切开肝脏约5mm后用刮吸法刮扒肝组织，细小血管、胆管直接电凝，大于2mm管道予以钛夹钳夹，直至将病灶切除。对于规则性肝切除，行左半肝切除时，需要解剖暴露第一肝门，依次钳夹切断左肝动脉、左肝管、门静脉左支，然后用刮吸法切肝;行左外叶切除术时，在镰状韧带左侧划定拟切除线，用刮吸法切肝。最后冲洗肝脏创面，充分彻底止血，确定无出血和胆漏，放置腹腔引流管，用自制标本袋取出标本。

1.3 术后处理与观察

术后密切观察患者生命体征，维持水电解质酸碱代谢平衡，应用抗生素预防感染，24～48h拔除胃肠减压管。记录手术时间、术中出血量、住院时间和并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

两组均无死亡病例。研究组手术时间为122.5±32.6min，术中出血量为765.7 ±214.5ml，住院时间为8.2±2.1d;对照组手术时间为161.9±40.2min，术中出血量为921.4±300.2ml，住院时间为10.5±3.0d。研究组手术时间、术中出血量、术后住院天数等明显少(短)于对照组，两组比较差异均有显著性(P均＜0.05)。研究组出现并发症5例(8.6%)，2例肺部感染，2例胸腹腔积液，1例胆漏;对照组出现并发症8例(10.3%)，2例切口感染，1例肺部感染，2例胆漏，2例胸腹腔积，1例腹腔出血。两组并发症发生率差异无显著性(P＜0.05)。

3 讨论

对于肝脏良性病变，在合适的时机选择合适的手术方式才能最有效的治愈病痛，还患者以最佳的生活质量。腹腔镜下肝脏切除术能降低手术对肝脏功能的影响及对人体免疫力的干扰，患者术后恢复快。但与开腹肝脏切除术不同，高腹压CO2气腹所带来的风险和特殊的器械在有限的空间内进行的手术操作，大大增加了手术难度和风险。腹腔镜下肝脏切除术的适应证包括病变位于CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段;病变大小以不影响第1和第2肝门的解剖为准，良性病变最好不超过15cm;患者肝功能应在 Child分级 B级以上;没有肝胆疾病手术史。选择操作孔时主操作孔在不干扰操作的情况下尽可能靠近病灶，各操作孔之间不相互干扰操作。谨慎选择切肝器械和直线切割器操作的穿刺点，尽量使其操作方向与拟定的肝切线方向保持一致。另外，要完成腹腔镜下肝脏切除术，必须具备丰富的肝脏解剖知识，熟知肝脏主要血管的走行和分布，根据肿瘤的大小、位置来选择手术方式和切除的体积。出血和CO2气体栓塞是腹腔镜肝脏切除术最危险的并发症。腔镜下肝脏切除时无法像开腹手术那样用手灵活而及时的阻断肝门、压迫断面、缝合止血，同时少量的出血即可污染镜头影响视野。因此，无论规则性肝切除还是不规则肝切除均先解剖并阻断所需切除肝脏的出、入肝血流，再离断肝实质，有效减少出血并隔绝CO2气体进入肝静脉的通道。在解剖第2肝门时应小心谨慎，切忌撕裂肝静脉，尽量避免在肝实质外结扎切断肝静脉，以1～2枚钛铗预阻断即可，在离断肝实质时应小心处理其中较大的肝静脉分支，应用氩气刀喷凝止血之前应确定肝断面无肝静脉分支的活动性出血，这样可以有效的预防CO2气体栓塞。

本资料研究组手术时间、术中出血量、术后住院天数等明显少(短)于对照组，两组比较差异均有显著性(P均＜0.05)，但两组并发症发生率差异无显著性(P＞0.05)。因此，腹腔镜肝切除术安全、可靠，其无可比拟的优越性随着技术的发展将带来巨大的社会效益。