后腹腔镜肾部分切除术8例报告

黄 斌，陈 刚，潘 晖

(1.松滋市中医院外科，湖北松滋434200;2.长江大学附属第一人民医院外科)

2006年3月至2010年9月，我们对8例肾脏肿瘤患者采用后腹腔镜技术完成了肾部分切除术，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

肾血管平滑肌脂肪瘤3例，小肾癌5例。男6例，女2例。年龄30～65岁。术前1例有腰酸腰痛，无肉眼血尿及腰部包块，均为体检时发现。B超、CT、MRI等检查肿瘤直径1.5～4.0cm，平均2.5cm。5例恶性肿瘤直径均＜3.0cm。IVU、肾图证实对侧肾功能正常。

1.2 手术方法

全麻后取健侧卧位。在患侧腋后线12肋下缘作一2.0cm切口A点，分离至腹膜后腔。气囊充气600ml扩张腹膜后腔。分别在A点置入直径12mm穿刺套管，腋前线对应位置 B点、髂脊上2cm处C点置直径5mm、10mm穿刺套管，于C点放置腹腔镜。沿腰大肌表面于肾脂肪囊外解剖游离肾动脉。根据肿瘤部位打开肾周筋膜和肾脂肪囊，在肾实质表面用超声刀钝性和锐性结合分离肾实质与肾周脂肪间隙，充分显露肿瘤部位，游离出肾动脉和肾静脉及输尿管。用肾血管铗(bulldog)阻断肾动脉并计时，疑为恶性肿瘤时，距瘤体边缘约0.5cm以超声刀完全切除肿瘤。诊断为良性肿瘤时，则紧贴瘤体包膜分离，将瘤体完全切除。集尿系统及血管的断面用腔内缝合技术闭合。肾周脂肪、止血纱布填压创面，用2－0可吸收线“8”字全层缝合肾实质及肾盏。完毕后恢复肾脏血供，妥善止血。标本切除后用标本袋从A点取出。检查术野确认无活动性出血，放置腹膜后引流管1根。拔除穿刺套管，逐一缝合切口。术后卧床48～72h，腹膜后引流管留置3～5d后拔除，防止继发出血和漏尿。

2 结果

1例肾癌因与肾门靠近且位于腹侧，切除困难，改为肾切除术，其余7例手术获得成功。平均手术时间115min，肾动脉阻断时间19～35min，平均26min。7例成功手术平均出血量120ml(60～250m1)。术后住院时间平均6.5d(5～7d)。术后无大出血、继发出血和尿漏等并发症。术后病理检查4例肾透明细胞癌，1例肾嫌色细胞癌，3例肾血管平滑肌脂肪瘤;切缘均无肿瘤。术后3月复查CT、IVU肾功能正常，无肿瘤复发。

3 讨论

随着人们对自身健康关注意识的增强及B超、CT等检查技术的提高，临床上肾脏小肿瘤的发生率逐渐提高，Gill认为［1］对于小肾癌，腹腔镜肾部分切除术与开放肾部分切除术预后无明显差别，保留肾功能良好。腹腔镜肾部分切除的适应征［2］:孤立肾和重复肾，一侧肾肿瘤对侧肾无功能或存在功能丧失的非肿瘤性疾病，双侧肾癌，单侧小肾癌(直径＜3cm)。

腹腔镜肾部分切除术常见的并发症是术中出血。常用的止血方法有:①腹腔镜下直接缝扎止血，这有一定难度且费时较长，对术者的腹腔镜操作技术要求较高;②肾动脉阻断，常用方法以Satinsky钳和哈巴狗(bulldog)止血钳通过Trocar置入后腹腔阻断肾动脉;Shekarriz等［3］研究表明，在对侧肾功能正常时，腹腔镜肾部分切除中短暂的热缺血时间(平均22.5min)不影响肾功能。不论采取何种方法阻断肾蒂，均必须保证肾热缺血时间少于30min。③肾脏创面涂敷止血材料;④应用具有止血凝血功能的切割器械如电凝刀，微波刀，高压水刀，超声刀等。Brret等［4］对单极电刀、双极电刀、超声刀的止血效果进行动物试验比较，认为超声刀比其他两者好;我们的体会是对于肉眼可见的小血管，在肾动脉开发前应妥善缝扎止血，否则开发血流后将会非常被动，对于小的出血点及渗血，可以填塞肾周脂肪、止血纱布等后缝合压迫止血。另外，开发血流后，如存在明显出血，观察3～5min后出血仍无减少趋势，应果断行肾切除术。

术后尿漏的预防和治疗。漏尿多出现在术后早期，与术中集合系统闭合不确实、近集合系统肾实质坏死及术后集合系统压力增高有关。为减少术后尿漏的发生率，首先术中要做好集合系统的封闭。在肾部分切除中Shekarriz等［5］指出，使用水刀切割肾脏实质能够完整地保留集合系统，再用钛夹铗闭后切断，可以保证可靠地封闭集合系统。我们有2例病人术中切至肾大盏，都采用腹腔镜下包含部分肾实质缝合肾盏粘膜，术后未出现尿漏。国外有学者［6］在缝合集合系统后，再将猪小肠粘膜下组织重叠缝合覆盖集合系统，术后亦未出现漏尿。国内有学者［7］在缝合集合系统后静脉推注美蓝和速尿，如发现漏尿，进行补充缝合，这是一种简单有效的方法，可以在术中及时发现漏尿，值得同行借鉴。术后集合系统压力增高与凝血块、术后坏死的肾实质等堵塞输尿管有关。因此，对于术中伤及集合系统的患者，我们主张术毕放置输尿管内支架较为安全。术后出现尿漏的患者，首先应放置输尿管内支架充分引流，后腹腔引流管放置时间适当延长1周左右多能闭合。

腹腔镜手术由于其创伤小，病人恢复快是今后手术的方向。作为一种历史很短的手术，后腹腔镜下肾部分切除术的经验还有待进一步总结，相信随着外科医生手术经验的积累及操作技术的不断提高，手术设备器械的改良，止血方法的改进，后腹腔镜肾部分切除术将逐步取代开放性肾部分切除术。

［1］Gill IS，Desai MM，Kaouk JH，et al.Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor:duplicating open surgical techniques［J］.J Urol，2002，167(2):469

［2］Lerner SE，Hawkins CA，Blute ML，et al.Disease outcome in patients with low stage renal cell carcinoma treated with nephron sparing or radical surgery［J］.J Urol，2002，167:884

［3］Shekarriz Bijan，Shah Gaurang，Upadhyay Jyoti.Impact of temporary hilar clamping during laparoscopic partial nephrectomy on postoperative renal function:a prospective study［J］.J Urol，2004，172:54

［4］Barret E，Guillonnean B，Cathelineau X，et al.Laparoscopic partial nephrectomy in the pig:comparison of thrww hemostasis techniques［J］.J Endourol，2001，15(3):307

［5］Shekarriz H，Shekarriz B，Upadhyay J，et al.Hydro jet assisted laparoscopic partial nephrectomy:initial experiencn in a porcine model［J］.J Urol，2000，163(3):1005

［6］O’connor’RC，Harding JN，Steinberg GD.Novel modification of partial nephrectomy technique using porcine small intestine submucosa［J］.Urology，2002，60:906

［7］张旭，李宏召，马鑫.后腹腔镜保留肾脏手术治疗肾肿瘤［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26(3):160