超声引导下PICC置管技术应用于乳腺癌的临床实践

郭春蕊，燕素珍

(山西省人民医院，山西 太原 030012)

乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤，化疗是其主要治疗手段之一。经外周静脉置入中心静脉导管(by peripherally inserted central venous catheter，PICC)为患者提供了一条安全、有效的静脉给药途径。该技术减少了患者反复静脉穿刺的痛苦，改变了以往直接由外周浅静脉输注大剂量强刺激性药物以及对患者血管的破坏，降低了静脉炎、血栓及周围组织感染坏死等并发症的发生率，大大提高了乳腺癌患者的生活质量，减轻了护理人员的工作量。但当肘部浅静脉直视或触摸下不适合传统盲穿时，勉强置管无法保证穿刺成功，因此，制约了PICC的临床应用。尤其是对于乳腺癌患者，患侧手臂禁忌置管输液，单侧手臂限制了穿刺机会，一旦因血管条件差造成穿刺失败，则很难补救。超声引导下的PICC穿刺是目前先进的PICC置管技术，因其可以直观地显示血管解剖特征，具有实时引导、全程可见、缩短穿刺时间和减少并发症等优点［1］。山西省人民医院于2012年4月开始使用美国巴德公司SiteRite5TM血管超声导引系统(血管超声仪)，2012年4月至2012年8月在超声引导下成功置管83例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择山西省人民医院2012年4月至2012年8月收治的单侧乳腺癌术后化疗81例，新辅助化疗2例，均为女性，年龄25～65 岁，平均(39.5±7.3)岁，左侧乳腺癌39例，右侧乳腺癌44例，所有患者均经过病理诊断证实需行化疗，均直视或触摸不到外周静脉。获得医生医嘱，护士与患者签署知情同意书。

1.2 材料

美国巴德公司SiteRite5TM血管超声仪、超声引导系统专用导针架，美国巴德Groshing4Fr三向瓣膜式PICC导管，改良Seldinger穿刺针。

1.3 方法

1.3.1 置管前告知 操作者要详细了解病情，向患者及家属介绍PICC的优点及在操作过程中需要配合的注意事项，讲解可能出现的并发症以及处理原则，以消除患者的紧张情绪，取得患者及家属的同意并签署知情同意书。

1.3.2 靶血管选择 选择患者手术对侧上肢的贵要静脉，借助血管超声仪对靶血管进行穿刺前的评估和定位，以初步了解血管的状态、大致走向、位置、深度和直径等。患者取平卧位，超声引导设备摆放于患者对侧，操作者直视屏幕方便操作，扎上止血带嘱患者握拳，使血管充盈，用超声探头探查肘部内侧血管，先找搏动明显的肱动脉和肱静脉，显示像“米老鼠的头部”，用探头轻压肱动脉不被压扁仍可见其搏动，而伴行的一条或两条肱静脉轻压之后则瘪、无搏动。之后向内向上移动探头找到贵要静脉，它内径较大，血管用探头轻压可压瘪，无搏动。选定后在该位置皮肤上做标记，记下显示屏上显示的血管深度。

1.3.3 测量 患者取平卧位，穿刺手臂外展90°，自穿刺点至右胸锁关节，再向下至第3肋间，即为预穿刺的长度。

1.3.4 操作步骤 操作者戴口罩、穿隔离衣、戴无菌手套，消毒穿刺部位，要求整手臂消毒，建立无菌区，患者手臂外展90°，助手协助以带有超声导电糊的探头外罩无菌套，并协助扎止血带，嘱患者握拳，涂抹无菌导电糊，再次评估血管，在超声探头上安装导针架，手持探头固定好穿刺位置，操作者眼看超声屏幕，持穿刺针紧贴导针架针槽刺入血管，见回血后，稳定穿刺针，将导丝柔软端经穿刺针芯送入，并降低进针角度，继续将导丝送入约10 cm，助手松开止血带，操作者分离穿刺针和导针架，沿着导丝小心撤出穿刺针，使用扩皮刀沿着穿刺点扩皮，将置管鞘全部送入血管后，拔出导丝，操作者无名指压住穿刺端上方，撤出内鞘，送入PICC导管至20 cm时，嘱患者偏头或采用颈内静脉指压法，防止导管进入颈内静脉，送入预定长度后，使用超声探头探测以确认导管未异位至颈内静脉，然后拔出插管鞘，脉冲式冲管，连接延长管及正压接头，固定导管。X线摄片确定导管位置并做好记录，正确的导管末端位置应在上腔静脉的下1/3或上腔静脉与右心房交界处。

2 结果

83例患者中，75例1次穿刺送管成功;3例患者经2次穿刺成功;1例送管不顺利，经调整体位后送管成功;3例送管时超声探测导管异位至颈内静脉，经过调整后复位正常;1例置管后探测导管末端不在颈内静脉，后经拍X线片显示导管异位至颈内静脉，再次在X线透视下调整复位，考虑可能与患者血管走行有关。本组83例患者置管成功率100%，全部采用贵要静脉穿刺，其中右贵要静脉44例，左贵要静脉39例，行X线摄片，导管位置均在上腔静脉内，输液通畅，操作安全。穿刺后局部渗血较常规穿刺明显，均采取绷带加压包扎6 h后再拆除。其中1例发生机械性静脉炎，给予25%硫酸镁湿热敷、喜辽妥软膏外敷等护理措施后痊愈。无其他并发症发生。

3 讨论

超声引导可提高PICC穿刺置管成功率。乳腺癌改良根治手术或保乳手术，均需行同侧腋窝淋巴结的清扫，容易并发患侧上臂水肿，故患侧上肢置管以及输液均被列为禁忌，且乳腺癌患者约99%为女性，外周静脉暴露较差，行盲穿置入PICC时如果穿刺失败则不能再次穿刺。而超声引导下的PICC置管技术可以在有血管通路存在的情况下反复穿刺。操作者在术前对静脉进行充分的评估、选择和定位，超声探头清晰显示血管解剖，包括管壁、管腔、内径，分辨静脉、动脉及毗邻的其他结构，多选择的是内径相对粗大，无血栓、避开静脉瓣的贵要静脉，避免了误穿所致的神经、动脉的损伤，异位概率小，穿刺成功率高。

通过超声技术可有计划地选择导管的型号、穿刺角度、穿刺部位。通过Seldinger技术可减少局部损伤，操作者能在图像引导下正确分辨针头与血管位置并准确地将穿刺针送入血管中央，B超探头能清楚显示。笔者的经验是见到针尾有回血慢慢滴出时，导针架放平约15°，使穿刺针方向尽量与血管平直，导丝便能顺利进入。置入血管鞘之前，可将导丝前推或后撤两次，如无阻力感，即可置入血管鞘。本组置管成功率100%，传统盲穿穿刺成功率77%。

超声引导下置管可减少术后并发症的发生率，首先可以初步判断导管是否异位至颈内静脉，在动态监控下纠正导管，因为导管从贵要静脉进入最终到达上腔静脉，要经过几个静脉汇合口，依次为肱静脉入腋静脉，头静脉入锁骨下静脉、颈外静脉和颈内静脉入头臂静脉，前3支静脉与主干均呈较小的锐角，导管不易进入其中，颈内静脉进入头臂静脉的角度相对较大，向上行进时可能误入颈内静脉。笔者体会是导管送至预订长度后不急于撤导丝，探头扫描置管侧锁骨上方的颈内静脉，本组有3例患者在第1次送管时导管头进入颈内静脉，立即将导管撤出至白色亮点消失后再将导管撤出约5 cm，再次让患者偏头压迫颈内静脉，送导管至预订位置。避免了患者与操作者多次往返于操作室与放射科之间，避免了患者多次接受X线照射，避免导管多次进出于血管，很大程度上降低了导管异位和感染的风险。本组患者全部采用贵要静脉穿刺置管，血管管径粗，血流速度快，导管在血管内处于漂浮状态，对血液循环影响小，不易损伤血管内膜，且导管位于肘上避免了屈伸手臂、肌肉牵拉引起的导管摩擦所致的血管内膜损伤，减少了机械性静脉炎的发生。本组患者有1例发生机械性静脉炎，而据报道以往传统PICC穿刺后并发机械性静脉炎的发生率约15.15%［2］。由于上臂平坦，无菌贴膜易于固定，避免了由于活动、出汗多使贴膜边缘卷起，从而减少换药及更换贴膜次数，降低了导管相关性感染等并发症的发生［3］。患者普遍反映手臂活动方便，减少手臂弯曲时导管的牵拉感及疼痛感，提高手臂活动时的舒适度，提高了患者的生活质量［4］。

PICC置管是一项侵入性操作，操作者必须经过专业培训持证上岗，熟练应用超声引导系统，掌握超声下上臂血管的解剖学结构及相关影像学知识，操作时严格无菌观念，穿刺技术熟练，手眼配合，手法轻柔，还有专门的助手配合。

总之，应用血管超声引导下的PICC置管技术操作简单，近于直视下置管，提高了穿刺置管的成功率，减少了对局部组织和血管的损伤，术后患者舒适度高，对于只能在健侧置管的乳腺癌患者，更能体现其实用性和优越性。

［1］胡君娥，龚 兰，唐运番，等.彩色多普勒血流显像技术引导下行PICC 静脉置管［J］.护理学杂志，2007，22(5):39-40.

［2］Timmons E P，Sevedge S.Outcome Data for Peripherally Insertedcentral Catheters Used in an Acute Care Betting［J］.Journal of Infusion-Nursing，2004，27(6):431-436.

［3］赵焕利.PICC在肿瘤患者中的应用与护理［J］.实用临床医药杂志(护理版)，2009，5(4):5.

［4］范育英.106例超声引导下结合微插管鞘行PICC置管术的临床效果［J］.当代护士，2010(12):114-115.