关于根管治疗失败原因的研究与分析

张慧

治疗牙根尖周病同牙髓病的最佳方法到目前为止仍然是根管疗法，最近数年来，因为方法技术的进步、口腔材料的更新，让根管治疗持续提高成功率，并且疗效也更加持久稳定，可是因为病患在接受治疗之前，其根尖发生病变的情况有所不同，这就使得髓腔在解剖结构上出现更加多样性的特点，再由于医疗设备与医疗药物的不确定性，仍然会有一些根管病例不能成功治疗。本文专门从治疗失败的角度加以探讨。

资料与方法

1.一般资料：从2008年2月至2011年2月在我院接受牙髓科治疗的患者中选择103名患者进行研究。选择标准是：①患者曾经进行过根管治疗;②患牙出现刺痛、肿胀、自发痛、咬合痛等现象;③在临床检查时出现叩痛、窦道，X线片检查发现患牙的根尖附近位置有骨质破坏区;④原来的根尖暗影没能愈合或者继续扩大;⑤不存在明显症状，可是经X线片显示，原来的治疗并不完善，根尖附近存在24个月内未愈患牙。⑥有超填物质松动甚至脱落现象导致的根管暴露、牙体缺失。出现上述六种现象中任意一种，即可以视做原来的治疗失败［2］。

2.针对失败原因的分析：对患者的初次治疗状况进行问询，再辅以X线片等临床检查。检查内容包括：是否存在刺痛、肿胀、自发痛、咬合痛等症状;冠部填充物有无脱落与破损;牙齿松动程度如何;是否存在根尖病变;如果有根尖病变，则其严重程度如何;根管填充质量如何。这里需要强调的是根管填充质量的标准评价分类：适充指的是根充材料同根尖的距离在2毫米之内［3］，根管严格封闭;欠充指的是根充材料同根尖之间的距离超过2毫米或者根管未能严格封闭;超充指的是材料超过根尖范围。多根管中如果有一个根管超充，即可以视为整体超充。根管形态也有其特定的评价标准：根管走向不变，根端最小、冠方最大，呈现连续锥形，未发生根管偏移及并发症的是良好根管;根管走向变化，形成台阶，锥度与流畅性不强的是次级根管。

结 果

依照统计标准，共收入患者103人。患牙数共110颗，里面包括42颗前牙，36颗前磨牙、32颗磨牙。患牙位置同根管治疗失败的原因如表1所示。在失败病例里，数量最多的是根尖暗影型慢性根尖周炎牙，占到总数的68.1%，慢性与急性患牙总数占到77.1%。未发生根尖暗影，冠部欠充的患牙数占10.0%，其余情况(由于填充物松动与脱落造成的患牙)占13.2%。

表1 患牙部位及失败原因

按照根管的填充质量进行划分，共有80颗牙存在欠充问题，占总数的73%，其中包含根充材料同根尖距离过大以及填充不严密等问题，前牙的主要问题是填充不严密，后牙的主要问题是填充不到位。多数根管存在锥度不足的问题，适充数只有10例，仅占根管治疗牙数的9.0%。此外如欠充与多充问题详见表2。

表2 根管填充情况

表3 根管并发症分析

讨 论

国内外根管治疗方案的成功率高下不一，从50%至98%不等［4］。治疗不成功的原因很多，比如对于根管的复杂程度研究不够，没有对根管成形、填充、消毒等内容进行准确把握，治疗之后，完善的修复做得不够及时。种种原因可能是独立存在的，也可能为两种或者多种互相关联。治疗失误会造成治疗失败，同时治疗中的微生物作用也是一个不应被忽略的问题。治疗环境不严密，根管未能彻底清理导致的继发感染同样是失败的一项重要原因。

根管疗效同根管填充物质量的关系紧密，很多病例失败的原因都可以归结为根管质量不佳。根管质量不佳、感染源难以彻底清除，则无法给治疗提供良好的基础环境，三维填充的严密性即无法得到保障。在本组研究中，欠充失败的数量比例高达73%，仔细分析其发生的原因，则可以有根尖定位系统不恰当使用、根管狭窄、根管弯曲等几项内容。在治疗中，多数的后牙预备根管不完善，没有有效形成最大冠端、最小根端的连续锥度形态，使圆柱形根管范围不够大。此种形式的根管难以合理冲洗及严密填充，根管里容易出现细菌残留，感染物的超标和填充死角的存在都可能让根尖周围形成病变，最终致使治疗失败的后果出现。

采取机械矫正可以让根管外形更加理想，但是若冲洗液配合不恰当，根管的化学预备不充分，会使根管内出现牙本质细屑及细菌残留［5］。现在我国在进行根管预备时多数采取的是过氧化氢溶液加生理盐水的办法加以冲洗，但是杀菌效果不尽如人意，难以去掉牙本质上的玷污层。

对于根管治疗系统的复杂程度认识不足，会加重治疗失败的可能性，比如上颌位置第一磨牙，近颊第二根管，由于根管口细小且所在位置隐蔽，容易出现治疗中的遗漏，遗漏后会使患者发生持续不断的刺痛感与过冷过热感，或者导致长期存在根尖附近暗影。在下颌前牙及磨牙位置，有存在第二及第三根管的可能性，同样具有极高的治疗难度，是导致根管遗漏的主要原因。

治疗失败的另外一项原因是冠部填充体及修复体发生脱落及断裂，亦或是由于继发性龋齿等因素，致使口腔里面的微生物同治疗部分相互接触，虽然根管已经进行严密闭合，但是仍然无法保证细菌不侵入。所以，即使这种患牙没有出现相关的治疗失败临床症状，也应当将其归类为治疗失败中进行再度治疗。在本文病例里，有2例前牙在X线片里未显示出填充存在显著缺陷，冠部位置的填充物亦极完好，持续存在根尖暗影，在接受再次治疗时，观察到根管中所占的糊剂比例极高，因为绝大部分糊剂当硬固以后都会产生体积收缩问题，在水及组织液里呈现消溶状态，所以可以说，糊剂比例过高的话，会使得根管出现渗漏，最终造成治疗失败的后果。

1 范兵，樊明文.根管治疗的疗效评价及其影响因素［J］.口腔医学研究，2008(24)：380－392.

2 Boucher Y，Matossian L，Rilliard F，et al.Radiographic evaluation of the prevalence and technical quality of root canal treatment in a French subpopulation［J］.Int Endlod J，2007(35)：229.

3 徐琼.侧向加压和垂直加压充填技术的根管微渗漏［J］.实用口腔医学杂志，2005(21)：124－126.

4 周庆豪.根管治疗失败的原因分析及对策［J］.广西医学，2009(31)：373－379.

5 中华口腔医学会牙体牙髓病专业委员会.全国根管治疗技术规范和质量控制标准［J］.华西口腔医学杂志，2004(22)：124－126.