不同方法预备根管对根管治疗后牙齿冠渗漏的影响

刘雁 马卫东 高蔚虹

（大连市口腔医院 特诊科，大连 116021）

冠方渗漏与根尖渗漏都是导致根管治疗失败的重要原因。有诸多因素可影响冠向封闭能力[1]。在根管治疗中，根管的清洁程度可以影响根管充填材料与根管壁的密闭性，而玷污层的存在直接反映了根管清洁的效果。玷污层的去除方法主要有化学方法、超声方法以及激光方法。本研究比较这3种方法预备根管后的情况，研究根管壁的清洁状况对根管系统封闭的影响，为临床应用提供依据。

1 材料和方法

1.1 实验牙的准备

选取48颗因正畸治疗需要而拔除的单根管牙作为研究对象，要求牙根完整无吸收，根尖孔发育完成且为单根管。拔除后存放于4℃生理盐水中备用。实验时自釉牙骨质界处横向截去牙冠，拔髓。

1.2 材料和仪器

Odontoson-M型超声波治疗仪（深圳金冕医学仪器有限公司），JSM6360LV型扫描电子显微镜（scanning electron microscope，SEM）（日本电子光学株式会社），DL-200型脉冲式Nd：YAG激光治疗仪（北京东泰吉光科技有限公司，激光波长1.06 μm，功率0.25～10 W，频率5～30 Hz，光纤末端直径0.6 mm，能达到根尖孔上2 mm），J2714型电热恒温箱（福建省漳州教学仪器厂），Szx2-illy型体视显微镜（Olympus公司，日本）；尼康D70S单反数码相机（日本尼康公司生产）；ObturaⅡ高温注射式热牙胶根管充填系统（Obtura Spartan公司，美国），ProTaper手用镍钛扩大针（Densply公司，美国）；质量分数5.25%次氯酸钠溶液（沈阳新兴试剂厂），乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraacetis，EDTA）凝胶（Meta公司，韩国），质量浓度20g·L-1亚甲基蓝溶液（天津市化学试剂厂），水杨酸甲酯（天津市科密欧化学试剂开发中心），体积分数10%硝酸（沈阳化学试剂厂）。

1.3 实验分组

48颗样本牙随机分成A、B、C、D共4组，每组12颗。A组作为对照组，其余3组依据化学、超声和激光3种不同的去除玷污层的方法随机分成B、C、D组。使用ProTaper手用镍钛锉采用冠向下法进行根管预备，依次使用S1—S2—F1—F2—F3逐级扩大根管。对照组（A组）每级锉制备结束后均以5 mL生理盐水和过氧化氢溶液交替冲洗根管。化学去污组（B组）在制备中将EDTA凝胶均匀涂抹于根管壁上，预备时间不超过1 min，每级锉制备结束后以5 mL 5.25%次氯酸钠溶液冲洗根管。超声组（C组）每级锉制备结束后用Odontoson-M型超声波治疗仪以蒸馏水冲洗，每次冲洗时间为3 min，治疗仪使用最大工作功率。激光组（D组）根管预备完毕后采用DL-200型脉冲式Nd：YAG激光治疗仪处理，处理方法如下：将光纤插入根管内距根尖2 mm处，调整弯头约为30°～35°，使之轻轻接触根管壁，脚踏激发激光，使之沿一侧壁折线扫描式照射并缓慢上提，每次照射5 s，间隔5 s，然后再用同法沿另一侧壁照射；每根管照射4次，处理结束后用生理盐水冲洗。

1.4 SEM观察

每组任选2颗牙，用金刚砂片在实验牙颊舌侧磨出一浅沟，不得贯通髓腔，沿浅沟用凿子将其劈为两半，蒸馏水反复冲洗，置于2.5%戊二醛中，4℃冰箱中放置24 h以上。常规梯度脱水，喷金，SEM观察并照像记录。

1.5 根管充填

将每组其余10颗实验牙的根管彻底干燥后，采用ObturaⅡ高温注射式热牙胶根管充填系统用垂直加压法严密充填根管。所有标本拍摄数字化牙片，检查根管充填的严密性；将根管口用氧化锌丁香油（zinc oxide eugenol，ZOE）黏固剂封闭，置于37℃恒温箱中静置48 h，待根管充填材料完全固化。

1.6 冷热循环和染色

将标本交替置于（4±2）、（60±2）℃蒸馏水中各1 min，共循环100次。冷热循环结束后自然晾干，将洞缘2 mm以外的整个牙体表面用指甲油涂布2次，用蜡封闭根尖孔，放入20 g·L-1亚甲基蓝溶液中染色。染色时将根尖向上，使牙根尖2 mm处位于液面上方，所有牙的根管口位于同一平面。置于37℃恒温箱中保持7 d后取出，流水冲洗20 min，晾干。

1.7 透明牙标本的制备

去除根尖的封闭蜡，刮除牙齿表面的指甲油，将实验牙放入10%硝酸溶液中，每天更换硝酸溶液以保证其浓度，直到牙本质能被大头针刺入（约3～4 d）后取出，流水冲洗24 h，晾干后用80%乙醇、90%乙醇和无水乙醇梯度脱水，分别脱水12、1、1 h，然后置于水杨酸甲酯中，约2 h后标本透明即制备成功。

1.8 渗漏深度的测量

透明牙制备后，置于体视显微镜下（放大16倍）观察染料渗入深度。通过显微镜的标尺测量每个牙根4个侧面染色线的深度，从牙颈部的横断面算起，以最长的根管渗漏深度作为该牙的测量数据，每颗牙测量3次，取平均值。使用尼康数码相机拍摄透明牙，在Photoshop CS3软件下处理得到透明牙图像。

1.9 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行数据处理，检验方法为单因素方差分析，检验水准为双侧α=0.05。

2 结果

2.1 根管壁冠1/3的形态学观察

各组根管壁冠1/3的形态学观察见图1。A组：整个根管壁被玷污层覆盖，有大量碎屑，几乎看不到开放的牙本质小管（图1A）；B组：冠1/3根管壁可见开放的排列整齐的牙本质小管，未见玷污层（图1B）；C组：冠1/3根管壁无玷污层，牙本质小管开放，管腔口清楚（图1C）；D组：冠1/3根管壁较为清洁，玷污层熔融消失，牙本质小管口缩小呈圆形（半封闭）或呈线状封闭，开放的牙本质小管较少（图1D）。

图 1 4组样本冠1/3的玷污层结构 SEM ×500Fig 1 The smear layer of coronal 1/3 of four groups SEM ×500

2.2 渗漏深度的测量结果

各组透明牙样本见图2：A组染料渗入最深，B、C、D组的渗入深度均小于A组。A、B、C、D组染料渗入深度分别为（2.15±0.38）、（1.75±0.28）、（2.04±0.40）、（1.73±0.36）mm。经统计学分析，A组（对照组）的染料渗入深度明显长于B、D组，其差异有统计学意义（P＜0.05）；A、C组间的差异没有统计学意义，B、C、D组间的差异也无统计学意义（P＞0.05）。

图 2 4组透明牙标本Fig 2 The transparent roots of four groups

3 讨论

研究[2]证实：60%的根管治疗失败是由于根管充填不严密而导致的，根管充填后，在根管充填材料与牙体组织之间存在微小的界沟，形成了细菌、组织液、化学物质的通道导致微渗漏发生。细菌从冠方进入根尖周组织的过程中，需要突破两层屏障：一是冠部屏障，二是根管屏障。这两层屏障对抵抗冠渗漏至关重要[3]。暂封材料作为冠部屏障可以影响冠渗漏的发生，其中以ZOE的屏障效果最差。ZOE在使用时需要人工调制，其均质性受到很大影响，无法完全避免气泡的产生。暂封材料的微渗漏发生在材料和牙体间或材料本身之间，因此材料的均质性会影响其封闭能力[4]。此外，ZOE虽有抗菌性能，但与牙体组织的机械嵌合强度低，易溶于水和唾液，封闭能力差，只能够提供短期的冠方封闭[5]。在本实验所有的标本中，无一例外全部有微渗漏的发生，因此建议临床上使用ZOE做暂封时不宜超过1周。

根管屏障作为冠向封闭的第二道屏障，要求根管充填材料应严密地充填整个根管，而玷污层的存在影响了根管充填材料与根管壁的密合性。玷污层改变了根管充填糊剂对根管壁的适应性和渗透性，对充填材料的封闭性能产生影响，并妨碍了抗菌药物对牙本质小管内细菌的杀灭作用；同时玷污层本身也可能被感染或降解[6]。只有去除玷污层以后，方可使牙本质小管暴露，提高封闭剂渗入牙本质小管的能力，减少微渗漏的发生[7]。根管清洁是在器械预备的基础上，通过冲洗液的化学溶解消毒和清洗作用，去除根管内微生物及其代谢产物、牙髓组织、感染牙本质或牙本质碎屑及玷污层的过程[8]。本实验中分别采用化学、超声、激光的方法去除玷污层，结果显示：经不同方法去除玷污层后，微渗漏均有减少，其中B、D组的减少有统计学差异。这说明玷污层的存在增加了微渗漏的发生，因此临床上应尽可能地去除玷污层。

关于玷污层的去除方法，目前认为次氯酸钠和EDTA交替使用可有效地去除玷污层，因为次氯酸钠能溶解有机物，而EDTA具有脱矿和溶解牙本质碎屑的作用，二者合用抑菌效果优于单独使用，尤其以冠1/3效果更佳。超声波的高频振荡可产生空化效应、化学效应和热效应，这些效应的协同作用加上冲洗液本身的机械冲洗作用，使根管内的细菌得以杀灭，有机物得以清除。临床上超声波冲洗时多用生理盐水或蒸馏水，有学者[9]使用超声波配合其他药物进行根管冲洗，结果发现：超声波结合EDTA冲洗1 min即能有效地去除玷污层和碎屑，说明超声波与EDTA具有协同作用。Nd：YAG激光的高能量照射能气化根管壁残存的碎屑和玷污层，熔融和封闭牙本质小管，堵塞侧枝根管，并在管壁产生光压效应，协助根管清理、成形，使根管干净清洁，有利于根管充填。Nd：YAG激光的这种作用可使根管壁的渗透性降低，从而减少了微渗漏的发生。Meire等[10]用脉冲Nd：YAG激光（1.5 W、100 mJ、15 Hz）分别联合冷牙胶侧方加压和热牙胶垂直加压两种技术进行根管充填，与未用激光照射组比较，可以明显降低微渗漏的发生。

化学、超声、激光法虽然可去除玷污层降低冠渗漏，但从统计学分析看，这3组间的差异并无统计学意义（P＞0.05），而且超声组与对照组间的差异也没有统计学意义（P＞0.05），其渗漏程度较其他两种方法严重。本实验中还发现超声波处理组中所有牙齿的染色均较其他组深。超声波冲洗根管虽然可以有效地清洁根管壁，去除玷污层，但经超声波制备后，牙本质小管充分开放，小管呈空虚状态，这种增加了牙本质小管渗透性的管壁结构并不利于减少微渗漏。本实验结果发现：激光组的渗漏深度最小，但应强调剂量参数及时间的控制，因为激光过分的照射会造成根管壁的过分熔融，形成裂纹而且不能完全封闭牙本质小管，反而会增加微渗漏。由此可见，单纯地去除玷污层并不能减少冠渗漏的发生，因为诸多因素均可导致微渗漏。任何影响充填材料和根管适应性的因素如根管壁玷污层、充填技术、充填方法、封闭剂、充填糊剂的理化性质及牙本质小管的通透性等都会对微渗漏产生影响，从本实验结果来看，牙本质小管的开放状态也影响了冠渗漏的发生。

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