血浆D-二聚体检测阴性的肺栓塞4例报道并文献复习

陈 展

杭州市余杭区第五人民医院 余杭 311100

马文江 浙江大学医学院附属第一医院

肺栓塞是以各种栓子栓塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。随着科学的发展，各种诊断技术如多排螺旋CT、核素肺通气/灌注扫描等应用，肺栓塞的诊断率有了明显的提高[1]。血浆D-二聚体对于肺栓塞诊断有高度敏感性和阴性预测意义。但浙江大学附属第一医院呼吸内科近1年来发现4例D-二聚体阴性的肺动脉栓塞病例，报道如下。

1 病例资料

病例1：女，58岁，因“活动后胸闷气促1年，咳嗽、咳痰3天伴晕厥数次”而来院就诊。当地医院行冠脉造影术示左冠主干左前降支、对角支、回旋支及右冠未见明显狭窄。心超示右房右室稍增大，左室舒张功能下降。查体：T 35.8℃，P 102次/min，R 24次/min，BP 104/70mmHg神清，精神软，颈静脉怒张，双肺未闻及湿性罗音，左上肺呼吸音偏低。心率102次/min，心律齐，心音低钝，未闻及明显病理性杂音。腹隆软，无压痛，双下肢无浮肿，四肢无畸形，无杵状指，神经系统体征阴性。急诊血气分析示pH 7.39,PCO234.4mmHg，PO245.7mmHg。D-二聚体 308μg/L。肺动脉CTA提示双肺动脉多处栓塞，见图1。经低分子肝素抗凝治疗后好转。

病例2：女性，44岁，因右上肢肿胀伴活动后气急5天入院。查体：右上肢肿胀，皮温不高，颈静脉无怒张，颈软，气管居中，两肺呼吸音对称，未闻及干湿罗音，心界无明显扩大，心率80次/min，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。肾功能、电解质正常，血气正常，D-二聚体137 μg/L。肺动脉CTA：右下肺动脉栓塞，上腔静脉与右锁骨下静脉无名静脉交汇处栓塞并大量侧枝循环形成，左下肺动脉周围软组织影伴纵隔多发淋巴结，右锁骨下动脉走行变异，见图2。气管镜刷片找到非小细胞肺癌。给予低分子肝素针及华法令片抗凝，吉非替尼治疗后症状改善。

病例3：男性，62岁，因咳嗽发热伴咯血3个月入院。查体：神志清，精神可，静息下呼吸平稳，皮肤黏膜无黄染，两肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音。心率84次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，左下肢比右下肢粗。双下肢静脉彩超：左下肢腘静脉部分血栓形成。D-二聚体92μg/L。肺血流灌注扫描：右肺下叶上段局限性血流灌注减低。肺动脉CTA：右下肺动脉分枝内见低密度影，栓塞不能除外，见图3。予低分子肝素针、华法令抗凝治疗后好转。

病例4：女性，52岁，因胸闷气促1年余就诊，查体未发现明显阳性体征，当地医院多次做D-二聚体均在正常范围。浙医一院肺动脉CTA提示肺动脉栓塞，见图4。目前给予华法令抗凝治疗。

2 讨 论

肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺栓塞临床症状多种多样,可表现为呼吸困难、胸痛（包括胸膜炎样胸痛和心绞痛性胸痛）、晕厥、烦躁不安及惊恐甚至濒死感、咯血、咳嗽、心悸，由于其临床表现复杂多样，不同病例常有不同的症状组合且无特异性，漏诊及误诊情况严重，病死率极高。但诊断明确并经过治疗后病死率明显下降。因此，提高肺栓塞的诊断意识和掌握肺栓塞诊断技术是减少误诊、漏诊的关键[2]。

D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的特异性降解产物，是特异性反映高凝状态和继发性纤溶亢进的标志物之一，在多种疾病如心脑血管疾病、肺部疾病、恶性肿瘤、肝硬化等均可升高[3]。欧洲和我国对肺栓塞诊断与治疗指南认为，D－二聚体对肺动脉栓塞诊断的敏感性达92%～100%,但其特异性较低,仅为40%～43%左右。当血浆D－二聚体＜500μg/L时，对可疑肺栓塞有很高的否定价值，由于其敏感性高特异性差，临床普遍认为，D－二聚体阴性对肺动脉栓塞有较大的排除诊断价值[4]。对于肺栓塞的其他诊断方法，目前认为，肺动脉造影是确诊肺栓塞的金标准，可为介入和手术提供血流动力学资料。肺动脉CTA诊断肺栓塞的敏感性高达94%～96%，特异性92%，可以作为首选的诊断手段[5]。本组4例D－二聚体阴性的肺动脉栓塞病例，均经肺动脉CTA检查确诊。因此，对于D－二聚体＜500μg/L，但各方面高度怀疑肺栓塞的患者，应及时进行肺动脉CTA等检查，以免漏诊。

［1］康健，王辰，陆慰萱，等.肺血栓栓塞症［J］.中国实用内科杂志，2006，26（19）：1457-1467.

［2］高媛，秦军.肺动脉栓塞的诊断研究进展［J］.中国误诊学杂志，2009，9（2）：267-269.

［3］叶晓芳，刘双，杨京华.血浆D-二聚体水平测定在不同肺部疾病中的意义［J］.心肺血管病杂志，2009，28（1）：7-9.

［4］Carrier M，Wells PS，Roder MA.Excluding pulmonary embolism at the bedside with low pre-test probability and D-dimer.Safety and clini calutility of 4 methods to assign pre-test probability ［J］.T hromb Research，2006，117（4）：469-474.

［5］翟振国，王辰.肺血栓栓塞症的研究进展［J］.中华结核和呼吸杂志，2004，27（1）：14-17.