足弓破坏法医临床学鉴定的影像学理论与实践

应充亮，万 雷

（司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海200063）

足弓破坏法医临床学鉴定的影像学理论与实践

应充亮，万 雷

（司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海200063）

足弓破坏是现行GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准针对足损伤后伤残等级评定特别给出的命名，临床与法医学界对此问题的阐述尚较少见，有必要在实践工作的基础上加以总结。足在纵、横方向上形成凸向上方的弓形外观，分别为内侧纵弓、外侧纵弓及横弓。足弓作用主要在于吸收震荡，起到保护作用，具备静态与动态两种态势。足弓可借鉴静态体重负荷下X线摄足弓侧位片进行测量。足损伤致跗、跖骨骨折愈合后足弓X线测量值背离临床医学足弓正常参考值和/或维持足弓功能作用的肌肉、韧带严重损伤，可谓足弓破坏。足弓骨性构架的动力结构内侧纵弓或承载负重的外侧纵弓中任意一个破坏，必定影响横弓，符合一足足弓结构破坏1/3以上的限定要件；而内侧纵弓及外侧纵弓均破坏，横弓必定破坏，符合一足足弓结构破坏的限定要件。

法医临床学；足弓；足弓破坏；X线；伤残评定

Abstract:Arch destruction is specially named by the Assessment for Body Impairment of the Injured in Road Traffic Accident(GB18667-2002)for the assessment of the disability level in foot injury.It is necessary to summarize this type of impairment assessment on the basis of practical work，for it is rarely discussed by the clinical and forensic science communities.Foot forms convex bow-shaped appearance in longitudinal and transverse directions，which are named as the medial longitudinal arch，the lateral longitudinal arch and transverse arch respectively.The physiological function of the arch is to absorb shock and protect the foot.Arch has both static and dynamic postures.The arch could be measured by taking X-ray radiographs of the lateral arch in weight load.When the measured values deviate from normal clinical arch reference values，or the muscle and the ligament are serious injured，it is called arch destruction.Destruction of either the medial longitudinal arch or the lateral longitudinal arch will certainly affect the transverse arch，which reaches the condition of more than 1/3 of the arch destruction.If both the medial longitudinal arch and the lateral longitudinal arch are destroyed，the transverse arch will be destroyed，which reaches the condition of the whole arch destruction.

Key words:clinical forensic medicine;arch;arch destruction;X-ray;body impairment assessment

足弓破坏是我国现行GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准中（下称“道标”）针对足损伤后伤残等级评定特别给出的命名，而临床医学基础理论对其尚缺乏相关的阐述与确切的定义。近期法医临床学有关文献报道及业内鉴定实践，其共同的关注点均在于足损伤后足弓破坏形成的扁平足。

笔者总结了本中心足弓破坏鉴定实践经验，并复习研读人体解剖学足弓构成与功能作用的相关论述后，试图从法医学鉴定实践的视角切入，以诠释何谓足弓破坏，并探讨足损伤后足弓破坏的有关法医临床学鉴定要点。

1 足弓生理与测量

1.1 足弓解剖结构与功能作用

人体解剖学表述[1～5]，足跗骨与跖骨共同构成足弓。解剖上足骨借关节、韧带和肌肉紧密相连，在纵、横方向上形成凸向上方的弓形外观，分别为内侧纵弓、外侧纵弓及横弓。

内侧纵弓由跟骨、距骨、足舟骨及内侧第1～3跖骨构成；外侧纵弓由跟骨、骰骨及外侧第4、5跖骨构成；横弓位于第1～5跖骨头下，由内侧、中间、外侧楔骨等共同组成。内侧纵弓最高点为距骨头，弓型高于外侧纵弓，活动性大，且具备弹性，是足的动力部分；外侧纵弓最高点为在骰骨，弓形浅，相对稳定，活动幅度小，且组成骨之间联系较内侧纵弓坚强稳固，是足的负重部分；横弓仅在足非负重状态下存在，弓最高点位于中间楔骨。

维持足弓的韧带有跟舟韧带（弹簧韧带），起始于跟骨载距突前方，止于舟骨跖面，为支持距骨头及内侧纵弓顶点的主要组织；跖长韧带、跖短韧带是维持外侧纵弓的主要韧带，跖腱膜位于足底部，起于跟骨内侧粗隆止向前跨过跗骨和跖趾关节，附着在近节趾骨跖面。形成类似韧带样的组织构建跨越整个纵弓，主要吸收震荡是维持足纵弓的重要纤维组织，然而其延展能力较弱。

足部支撑足弓的内在肌有拇外展肌、趾短屈肌，其对足纵弓有一定的弹性束缚力，而外在肌中腓骨长肌是维持横弓的强大力量，其他如胫前肌、胫后肌、屈拇长肌和腓肠肌与跟腱也参与维持足弓。

足弓作用主要是在走路和跳跃时吸收震荡，借以保护足以上的关节、内脏和其他器官。在足承受重力时，足弓会适当降低，使重力由骨骼传递至韧带，当韧带达到一定的紧张度时，肌肉就开始收缩，协助维持足弓。

由此可见，对人体足弓的整体理解，其应具备两种态势：既静态骨性构架与动态功能作用。静态骨性构架以支撑足弓的稳定性，而动态功能作用则保证足弓的完整性。

1.2 足弓X线测量与意义

足弓X线测量是传统的影像技术，主要是测量足弓骨性结构的足弓角。通过足弓角测量数值来表达足弓静态骨性构架破坏与否，在静态体重负荷下肌肉不参与维持足弓[6]。

首先摄取站立（负重）下双侧足部X线水平侧位片，投照方法是站立位（双足平立）水平侧向投照，中心线对准足外弓顶点[7]。摄片后方可进行足弓测量，具体步骤如下：

内侧纵弓以距骨头最低点为原点，分别向跟骨与水平面接触最低点及第1跖骨头与水平面接触最低点各作一条直线，测量两直线相交形成的夹角（内弓角），正常参考值为 113°～130°。

外侧纵弓以跟骰关节最低点为原点、分别向跟骨与水平面接触最低点及第5跖骨头与水平面接触最低点各作一条直线，测量两直线相交形成的夹角（外弓角），正常参考值为 130°～150°。

前弓以第1跖骨头与接触水平面最低点为原点，分别向第1跗跖关节最低点及跟骨与水平面接触最低点各作一条直线，测量两直线相交形成的夹角（前弓角），即∠FEC（图 1），正常参考值＞13°。

后弓以跟骨与水平面接触最低点为原点，分别向跟骰关节最低点及第5跖骨头与水平面接触最低点各作一条直线，测量两直线相交形成的夹角（后弓角），即∠BCD（图 1），正常参考值为＞16°。

图1 正常足弓测量点标志

X线解剖学表述[8]：内弓角X线测量数值反映足纵弓中部的弓形程度，而外弓角的数值则反映足外缘下降程度。由于横弓在足底呈前宽后窄的拱形宽面，如同异形伞面，尚无X线测量方法可直接测量，因而以测量足前弓角数值来反映跖骨头下横弓前份。有学者提出运用CT技术检测足弓，由于CT轴位图像是足跗、跖骨横断面结构，仅显示部分横弓弓形的截面，且受不易选定测量点亦无正常参考值可以比对等诸多因素影响，因而CT横断面图像只宜观察横弓，尚不能用于测量。

分析临床医学足弓X线测量正常参考值的特性，发现足内侧纵弓与外侧纵弓均为区间量值，表达了其数值具有一定的区位空间，而前弓与后弓是限值，仅是一个简单的判定值。根据足纵弓正常参考值是一个区间量值的特征，对法医临床学评定足损伤后足弓破坏就可以有不止一种后果，而不是单纯指足损伤后足弓破坏仅能形成扁平足。

2 关于足弓破坏

2.1 足弓破坏的法医临床学界定

足弓破坏是“道标”针对足损伤后伤残等级评定特别给出的命名，且是法医临床学鉴定足损伤后伤残评定的要件之一，然而“足弓破坏”一词既不表示足部疾患，也非足损伤后的症状与体征，而是足损伤后足弓功能损害的一种后果。

当人体躯干、四肢或其他组织器官遭受各类损伤后遗留功能障碍的，其符合法医临床学伤残评定的原则与要件。因而笔者总结了足损伤后足弓破坏鉴定的实践经验，提出法医临床学界定足弓破坏的定义：足损伤致跗、跖骨折愈合后足弓X线测量值背离临床医学足弓正常参考值和/或维持足弓功能作用的肌肉、韧带严重损伤（挛缩、毁损、缺失），谓足弓破坏。这个表述涵盖了对足弓静态构架破坏与维持足弓功能作用的韧带、肌肉的破坏。背离是表达两种判断指标匹配度的偏差。

2.2 “道标”条款与足横弓应用理解

我国现行“道标”款规定：4.7.9.c）双足足弓结构完全破坏（七级）；4.8.10.c）一足足弓结构完全破坏，另一足足弓结构破坏1/3以上（八级）。4.9.9.e）一足足弓结构破坏（九级）；4.10.10.d）一足足弓结构破坏1/3以上（十级）。

“道标”针对足损伤后足弓破坏规定了不同情形与相应伤残等级评定标准。在法医临床学鉴定足弓破坏执行标准过程中，业内人士对其4.10.10.d）、4.9.9.e）及4.8.10.c）标准条款个别语句的表达，诸如足弓结构破坏1/3以上、足弓结构破坏或足弓结构完全破坏释义存有不同理解。如何诠释这些语句的内涵与相互关联，直接影响足损伤后足弓破坏伤残等级评定标准条款的应用。

笔者认为对个别语句释义不同，其关键节点在于理论层面对足横弓理解是应用人体解剖学有关足弓结构的相关知识点，在鉴定实践中所运用足弓测量法则是X线解剖学的知识与技术，因而造成在具体鉴定案例中对横弓不能表达而感到疑惑。

人体解剖学与临床专业学科表述[1，3，9]：横弓呈半穹窿形，其足底的凹陷朝内，当两足紧紧并拢时，则形成一完整的穹窿；两弓（指足纵弓与横弓）关系极为紧密，当一弓发生变化，必定引起另一弓变化；横弓仅在足非负重状态下存在。由此可认为，足横弓完整穹窿形态的顶点是虚拟点位，足纵、横弓骨性构架关联性极强，单足横弓可观察不宜测量，单足横弓是估值难以量化。

目前法医临床学评定足弓破坏主要是运用足弓X线测量法。由于足横弓尚无X线测量方法，仅采用测量前弓角数值来反映跖骨头下横弓前份。足弓（角）X线测量数值是观察足弓的骨性构架，不能反映支撑足弓功能作用的韧带及肌肉。而骨性构架中足纵弓又划分为足动力部分的内侧纵弓与传递重力和推力的外侧纵弓。

笔者前文已对足弓破坏提出了界定，法医临床学理解足弓完整的解剖概念，应包括构成足弓的骨性构架与支撑足弓功能作用的韧带及肌肉。

由于足弓破坏的损伤类型绝大多数为足骨骨折，并且都采用足弓X线测量法判定其骨性构架的完整性与稳定性。

以这样的认知切入诠释标准条款可以认为：足弓骨性构架的动力结构内侧纵弓或承载负重的外侧纵弓中任意一个破坏，必定影响横弓，符合4.10.10.d）一足足弓结构破坏1/3以上的限定要件；而内侧纵弓及外侧纵弓均破坏，横弓必定破坏，符合4.9.9.e）一足足弓结构破坏的限定要件。

至此，足弓破坏的情形还仍限于对骨性结构的表达，如若足纵弓整体破坏并伴有支撑足弓功能作用的韧带、肌肉或跖腱膜破坏（严重毁损、断裂缺失），即符合4.8.10.c）一足足弓结构完全破坏的限定要件之一。笔者以为此种理解是以临床医学基础理论为基准，适合法医临床学鉴定足弓破坏的原则与要件。

2.3 足损伤与足弓破坏的类型

足弓破坏除见于交通事故的足骨骨折外，其他意外事故致足背软组织损伤也可造成。诸如机械性损伤的直接暴力（重物撞击、车轮碾压、足背软组织撕脱伤）或间接暴力（高处坠落等）；而足背软组织损伤则见于化学性损伤如强酸或强碱灼伤、物理性损伤如烧伤、电击伤、重度烫伤及冻伤等。

法医临床学认为[10]的足弓破坏是包括足跗、跖骨和维持足弓功能作用的韧带、肌肉，以X线测量技术检测足弓静态构架，其反映足弓骨性结构的完整性，以客观地综合评定足韧带、肌肉支撑足弓动态功能的强度。

本中心法医临床学鉴定实践中，认为造成足弓破坏的主要损伤为机械性损伤，多为足碾压伤致足跗骨、跖骨多发粉碎性骨折伴跗跖关节、跗间关节脱位等；其次，高坠伤致单侧、双侧跟骨骨折伴跟骰关节和/或距跟关节半脱位，或伴有其他跗、跖骨骨折；再次，摔跌伤致足骨骨折累及足弓角测量点并畸形愈合者。

足弓破坏类型：

（1）足损伤后扁平足：因足跗、跖骨骨折或伴有软组织损伤导致足纵弓塌陷，足纵弓角X线测量数值＞正常参考值的区间量值上限——足纵弓破坏（见图2）。

图2 跟骨粉碎性骨折后扁平足

（2）足损伤后高弓足：因足跗、跖骨骨折或伴有软组织挛缩导致足纵弓抬升，足纵弓角X线测量数值＜正常参考值的区间量值下限——足纵弓破坏（见图3）。

图3 足跗、跖骨多发骨折后高足弓

（3）足损伤后前/后弓破坏：足前弓角/后弓角 X线测量数值＜正常参考值的限值，然而在鉴定实践中单一前弓或后弓破坏的案例很少。这可能与足弓X线测量点的共用性相关。通过观察各足弓角测量点发现内侧纵弓与前弓有2个测量点共用，而外纵弓与后弓3个测量点完全相似，只是变换检测的方位或观察的角度。由此可以认为足弓X线测量方法中内侧纵弓与前弓为组合弓，而外侧纵弓与后弓为组合弓。

上述3种足弓破坏的评定均以足弓角X线测量数值异常作为判定要素，然而鉴定实践中时有足跗、跖骨多发粉碎性骨折并予手术清除碎骨片或足骨部分截除致足损伤后畸形，使足弓X线测量不能实施的案例。

针对以上情况，笔者受地理测绘理念与方法的启迪，认为足弓X线测量所确定的6个标位构成一个坐标系，倘若整个坐标系中某个标位失去，其完整性被破坏则测量不能实施。

（4）足弓测量点破坏，足损伤医疗救治必须使足骨部分缺失并直接毁损足弓角测量点，造成足弓测量点缺失，足弓静态骨性构架测量不能（见图4）。

图4 足损伤后外侧纵弓测量点缺失

（5）足弓测量点破坏，足损伤后肌肉等软组织挛缩并疤痕形成致足畸形使足弓角测量点位移，致足弓测量点失位，足弓静态骨性构架测量失形。主要指位于足底部维持足纵弓的重要纤维组织——跖腱膜。

3 扁平足骨折后足弓变化的思考

扁平足是先天发育形成，有别于临床医学所指的平足症。扁平足者足损伤后造成双侧足弓X线测量值不对等，有学者认为以对侧足为参照，比较双侧足纵弓X线测量差值进行足弓破坏的评定。

笔者以为尚需引入足纵弓X线测量正常参考值区间量值差与该数值最大值的比值（即量值差所占的百分比），作为扁平足损伤后评定足弓破坏的参照件即双侧扁平足足纵弓X线测量差值与未受伤侧足纵弓的比值大小，也作为扁平足足弓破坏评定的考虑因素，但仍需要客观分析足跗、跖骨骨折类型，综合评定其对足弓破坏的影响。

本文就法医临床学鉴定足弓破坏提出了一些个人观点，仅供同行在鉴定实践中参考，而对于足软组织损伤致足弓破坏尚需进一步研究。

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（本文编辑：夏文涛）

The Theory and Practice of Arch Destruction Imaging Examination in Clinical Forensic Medicine

YING Chong-liang，WAN Lei
（Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine，Institute of Forensic Science，Ministry of Justice，Shanghai 200063，China）

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2012.03.014

1671-2072-（2012）03-0067-04

2011-10-05

应充亮（1955—），男，副主任医师，主要从事医学影像学检验与法医临床学的研究与鉴定。E-mail：yingcl@ssfjd.cn。