CT技术的应用对鼻区骨折法医学鉴定意见的影响

阮建民，洪 翔

（1.临海市人民检察院，浙江 临海 317000；2.浙江省人民检察院，浙江 杭州310012）

CT技术的应用对鼻区骨折法医学鉴定意见的影响

阮建民1，洪 翔2

（1.临海市人民检察院，浙江 临海 317000；2.浙江省人民检察院，浙江 杭州310012）

目的探讨CT技术的应用对鼻区骨折法医学鉴定的影响，发现现行鉴定标准存在的问题提出修订意见。方法 运用χ2检验比较两个不同时期分别以X线和CT为主要鉴定依据评定为轻伤的案件，探究医学放射影像检查技术对鼻区骨折鉴定意见的影响程度。结果 发现CT技术对鼻区骨折的鉴定结果的影响，与X线比较，其差异有统计学意义，并暴露出基于X线影像技术的鼻骨损伤鉴定标准条款不再适应目前鉴定实践状况的问题。结论 在CT技术广泛应用后，现行的鼻骨损伤鉴定标准条款不能很好地适应医学发展，有必要重新制定基于CT技术的鼻区骨折鉴定标准。

CT；鼻区骨折；法医学

Abstract：Objective To discuss the effect of CT technique applied in forensic medical examination of nasal fracture，and to propose a revision opinion on the current examination standard.Methods Cases that were concluded as minor injury in two different periods according to the results of X-ray and CT were collected.The influence of these two techniques on the forensic conclusion of nasal fracture was analyzed by Chi-square Test.Results Compared with X-ray，the application of CT has a more significant impact on the examination conclusions of nasal fracture.Therefore，the standard based on X-ray results is not consistent with the present situation any more.Conclusion Since the CT technique has been applied widely，a new examination standard should be made on the basis of CT technique.

Key words：CT；nasal fracture；forensic medicine.

鼻区骨折在法医临床学鉴定中较为常见的损伤，《人体轻伤鉴定标准（试行）》（以下简称《轻伤》）第十条（一）规定“鼻骨粉碎性骨折，或者鼻骨线形骨折伴有明显移位”，其伤情为轻伤。该条款在制订时的影像学基础是X线，但当CT得到广泛应用后，鉴定变得复杂，除了鼻骨粉碎性骨折以外，鼻骨相邻骨如上颌骨额突、筛骨、额骨鼻突等鼻区骨性结构骨折较前易于诊断，如何参照本条鉴定成为新问题。本文通过两组数据的统计学检验，研究影像学检查技术对鼻区骨折鉴定意见的影响程度，进而指出《轻伤》第十条（一）规定滞后于法医临床实践，认为需要将鼻区骨折作为一个有机的整体进行规定，修订相应鉴定标准。

1 研究资料与结果

CT对鼻区骨折的诊断价值显而易见，大量文章已经作出统计和论述[1-2]，笔者不再赘述。笔者收集工作中两个不同时期鉴定为轻伤以上人身伤害案件数据，观察在司法鉴定实务中CT广泛应用对鼻区骨折鉴定案件数量真实影响情况（见下表）。第一个时期是1997年至2000年，为X线时期，轻伤以上鉴定共754例，其中鼻区骨折占案件总数2.12%。

CT技术应用前后两个时期鼻部伤害案件数χ2检验

该时期鼻区骨折主要依靠X线检验，16例案件均有X线检验，其中3例同时有CT检验，均依据鼻骨粉碎性骨折鉴定，未发现依据其它鼻骨相邻骨骨折鉴定。第二个时期是2006年至于2011年为CT时期，轻伤以上鉴定共1114例，其中鼻区骨折的鉴定51例，占案件总数4.58%，51例案件均有CT检验。其中有1例属上颌骨额突骨折，4例筛骨骨折，4例鼻区骨折合并上颌骨额突或筛骨骨折，1例合并额骨鼻突骨折。

从两组数据比较可以看出，2000年前的案件基本上以X线为依据，CT应用较少，鼻区骨折案件占同期所有伤害案件的比例只有2.12%，且全部依据鼻骨粉碎性骨折鉴定轻伤，鉴定依据比较单一。分析认为，在X线上可以形象直观地反映鼻区骨折，但对鼻骨相邻骨的骨折显示欠佳，加上鉴定实务中的保守倾向，实际鉴定时较少以上颌骨或筛骨骨折评定，多以明显的鼻骨粉碎骨折X线征象评定伤情。2006年后CT检查在伤害案件中得到普遍应用，以鼻部损伤做出鉴定结论的案件比例明显升高，达到同期伤害案件总数的4.58%，比例上升116%，且骨折表现多样化，除鼻区骨折外，上颌骨额突、筛骨、额骨鼻突等鼻区骨折的鉴定也增加。这是由于CT能够显示细微的鼻区骨折征象，包括能够准确地确认上颌骨额突、筛骨、额骨鼻突等骨折。通过统计学分析提示CT技术应用对鼻区骨折的诊断率较前的差异具有统计学意义，即使扣除上颌骨额突骨折、筛骨5例，单对鼻骨粉碎性骨折进行检验，其差异仍具有统计学意义。

2 讨论

CT对鼻区骨折鉴定的作用比较明确，但对大幅上升的这部分轻伤案件不能简单地以CT技术的优越性来解释，而需要讨论《轻伤》第十条（一）立法本意是否能够涵盖了这些案件，是否都能简单地依据或者参照该款进行鉴定。事实上，许多案件已经超出第十条（一）所能包容的范围，第十条（一）的表述已经不能适应鉴定实践。

2.1 对《轻伤》第十条（一）的理解

从理论上一块骨上存在两处以上骨折线即为粉碎性骨折，但从《轻伤》制定时代和第十条（一）的文本描述，可以推测该条款在立法意图上认为鼻骨细小易碎，对一些轻微鼻区骨折不能评定为轻伤，即要求鼻区骨折达到一定严重程度方可评定为轻伤

（1）条文中将“粉碎性”和“明显移位”放在一起比较，说明对鼻区骨折有一定程度上的要求，不同于肢体骨折。按照鼻区骨折分型[3]，Ⅰ型为单纯鼻区骨折，对外形和结构没有影响，不需要手术治疗；Ⅱ型存在骨折线对位不良，鼻外形改变，需要复位；Ⅲ型伴有鼻中隔骨折，Ⅳ型为合并鼻骨周围骨质骨折。因此《轻伤》第十条（一）鼻骨“粉碎性骨折，或者鼻骨线形骨折伴有明显移位”，从骨折分型上要求至少Ⅱ型以上鼻区骨折，在治疗上通常需要手术复位。

（2）1990年制订《轻伤》时，对鼻区骨折的诊断主要依靠X线检验，不可能依靠CT。我国1990年CT机拥有量只有500台[4]，而截至2010年，我国CT机拥有量为11242台[5]，从这两个数据可知CT应用普及程度的差距。事实上，1990年时CT主要应用于重要的大医院，尚未得到广泛应用，而且检查费用高昂，属于特殊检查项目，通常只用于颅脑等重要器官损伤和疾病的诊断，较少应用于鼻部损伤。因此当时对鼻区骨折的诊断只能以X线为主要依据。由于X线影像存在重叠、遮掩、神经和血管压迹、骨缝、伪影等干扰因素，当一侧鼻骨骨折无明显移位或者纵向骨折、细小骨碎片、骨缝分离等以及其它鼻部其它骨性结构如上颌骨额突等骨折在X线通常难以发现。凭借肉眼判断，X线上可见的 “粉碎性骨折和线形骨折伴有明显移位”应当属于比较严重的鼻区骨折，通常情况下需要手术处理。反映在X线片上就是肉眼清晰可辨粉碎性骨折，从而选择性地排除轻微鼻区骨折。

由此可知，《轻伤》第十条（一）之规定已经考虑到鼻骨易碎性和I型骨折的轻微性，也可以看出该条款对鼻区骨折的认识建立在X线放射影像学认识之上。其立法意图是希望通过X线影像技术避免 《轻伤》标准对鼻骨的鉴定基点过低。但以X线为基础的《轻伤》第十条（一）局限于鼻骨，实际上未将上颌额突、筛骨、额骨鼻突骨折等列入，当CT广泛应用后，这些骨折进入司法鉴定视野，必然发生与《轻伤》第十条（一）立法本意的冲突。

2.2 CT普遍应用导致鉴定实践的冲突

近几年，由于CT检查资费的相对下降等各种因素影响，CT已经成为常规性检查，特别在伤害案件中CT已取代X线，成为首选检查手段。CT的优点在于：（1）密度分辨率高，空间分辨效果好，能清晰显示同一平面外鼻骨性支架、软骨支架、鼻窦及相邻组织的情况；（2）显示骨折的细微结构，清晰显示和识别鼻区诸骨骨折及其部位和类型[6]。在CT片上鼻区骨折的显示更加精微，可以明确认定鼻骨、上颌骨额突、额骨鼻突、筛骨等部位的骨折情况，甚至细微的骨折也可显示。在CT片上可以发现单纯鼻区骨折、单纯骨缝分离（鼻上颌缝、鼻额缝、鼻尖缝）、单纯上颌骨额突骨折、鼻区骨折伴骨缝分离、鼻区骨折伴额突骨折、鼻区骨折伴筛骨正中板骨折、鼻区骨折伴同侧眼眶内侧壁骨折、上颌骨额突骨折伴同侧上颌窦壁骨折[7]，有报道显示，与X线比较，CT可以使鼻区骨折诊断率提高20.1%[8]。CT技术对鼻区损伤的普及应用改变了人们对鼻区骨折的认识。

CT广泛应用后，鼻区骨折的法医临床实践碰到以下几种情况，不能以《轻伤》第十条（一）直接评判。一是对单纯上颌骨额突骨折的鉴定。由于条文没有规定，有的认为可以套用上颌骨骨折条款鉴定轻伤，有的认为该处骨质细小且损伤后果轻微，不属轻伤范畴；二是两侧鼻区骨折，有的认为属于粉碎性，可定轻伤，有的认为鼻骨本身即由两块构成，单纯性骨折包括两侧骨折，不能定为轻伤[9]；三是一处鼻区骨折合并一处上颌骨额突骨折或其它鼻骨相邻骨骨折，是否属鼻骨粉碎性骨折；四是鼻骨两处细小骨碎片从理论上讲也属于粉碎性，但它与X线上的粉碎性骨折损伤程度明显不同，且临床上无需手术治疗，是否评定为轻伤；五是单纯一处筛骨骨折。

从理论上说，鼻骨两处以上骨折，即为粉碎性骨折，但CT片上观察到的“鼻骨粉碎性骨折”数量明显多于X线观察到的“鼻骨粉碎性骨折”。CT技术应用客观上扩大了“鼻骨粉碎性骨折”概念的内涵和外延，CT片上观察到的粉碎性骨折，不一定属于X线片上的粉碎性骨折。因此，司法鉴定实践上不可避免地发生CT和X线检查结果的冲突。

2.3 鼻区骨折鉴定标准的修订

CT确使现有轻伤鉴定标准中对鼻区骨折的规定已经不满足现实鉴定需要，应当从整个鼻区骨性结构角度出发加以修订。事实上，各地在执行《轻伤》第十条时已经作出适当调整，如北京市公安局《人体轻伤鉴定标准实施细则》规则“原则上以粉碎性骨折评定轻伤，以原始 CT片为依据”；浙江省规定“鼻骨粉碎性骨折；鼻骨、鼻中隔、上颌骨额突任意部位两处以上骨折，参照本条”。《人体损伤程度鉴定标准（征求意见稿）》规定“鼻骨粉碎性骨折；双侧鼻区骨折；鼻区骨折合并鼻中隔骨折；鼻区骨折伴上颌骨额突骨折”等方属轻伤。

确定鼻区骨折轻伤的基点，应该立足于CT技术，结合鼻部易合并骨折的特点综合评定，不能畸轻畸重，若上颌骨额突骨折单独定为轻伤，鉴定基点偏低，筛骨也是如此。笔者认为，修订鉴定标准时应当考虑到以下几点：

（1）将鼻区骨骼作为整体进行规定。鼻部的骨性支架包括鼻骨、上颌骨额突、额骨鼻部、筛骨垂直板和鼻中隔软骨鼻骨[10]，这些鼻区骨性结构都具有细小、菲薄、易碎的共性，易合并骨折，且通常在共同外力作用一次形成，不能简单地依照解剖学名词使其相互独立。

（2）注意修订标准与执行标准的差异。执行标准时的普遍存在从严执行倾向，但社会发展，公众对危害人身安全行为的社会容忍度降低，必然要求法律提高对人身安全的保障作用。俗话说“打人难打脸”，鼻区骨折在民众的常识中较受重视，因此修订时对鼻区骨折不应过分限制，修订后的鉴定标准对伤情评定基点应当比原标准适当降低。

（3）评判损伤轻重程度，必须顾及临床上的轻重观，生活常识的轻重观，和组织器官功能、组织破坏等情况，不能只要有骨折都确定为轻伤。

笔者认为，北京市的规定忽略了鼻区其它骨髂，仅限于鼻区骨折，事实上缩小了范围；《人体损伤程度鉴定标准（征求意见稿）》虽然将鼻骨与其周围骨骼结合在一起，但前提是必须存在鼻区骨折，若鼻骨没有骨折时将出现盲区，如上颌额突的粉碎性骨折。笔者更认同浙江省的规定，即CT片上发现两处鼻区骨折可鉴定为轻伤，因此对鼻区骨折鉴定标准修订时应当表述为“鼻骨、上颌骨额突和额骨鼻突、筛骨等鼻部骨骼任意两处以上骨折”可评定为轻伤。这个表述包括鼻骨两处骨折，或鼻区范围内鼻骨以外任何两处骨折。

[1]毕凤君.多层螺旋CT三维重建技术在鼻骨骨折中的应用[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2011，17（1）：53-55.

[2]刘大荒，刘长青，李刚，等.100例外伤性鼻骨骨折的CT诊断分析[J].中国法医学杂志，2011，26（2）：141-142.

[3]苏振忠.耳鼻咽喉创伤学[M].北京：人民卫生出版社，2004：255-259.

[4]邹跃，周湘艳，尉可道.浅析近8年来CT应用中的防护问题[J].中国医学装备，2005，2（4）：16-19.

[5]马艳红.中国CT市场发展分析报告发布[EB/OL].华源医药网，http：//www.hyey.com/data/run/hgfxyc/201110/194734.html，2001-10-21/2012-3-21.

[6]黄炎标，黄波涛，原仲辉，等.普通X线与CT对鼻骨骨折诊断效果的对比分析[J].临床和实验医学杂志，2011，10（2）：136-137.

[7]高钧亮.鼻骨骨折的普通X线与CT对比分析[J].实用医学杂志，2001，17（6）：514.

[8]肖英，郑世信，姚利.急诊鼻外伤患者鼻骨骨折的诊治分析[J].临床急诊杂志，2010，11（6）：321-323.

[9]赵小林.鼻骨骨折的法医学鉴定[J].中国法医学杂志，2010，25（4）：293-296.

[10]孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：43-44.

（本文编辑：夏文涛）

The Application of CT and the Forensic Medical Examination of Nasal Fracture

RUAN Jian-min1，HONG Xiang2
（1.People’sProcuratorateofLinhai，Linhai317000，China；2.People’sProcuratorateofZhejiangProvince，Hangzhou310012，China）

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2012.05.011

1671-2072-（2012）05-0083-03

2012-05-08

阮建民（1973—），男，主检法医师，主要从事法医临床学鉴定和研究。E-mail：ruanjimi@163.com。