急性重型肝炎并发肝肾综合征死亡尸体解剖1例

秦志强，刘宁国

（司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海200063）

急性重型肝炎并发肝肾综合征死亡尸体解剖1例

秦志强，刘宁国

（司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海200063）

急性重型肝炎，肝肾综合征；死亡原因；尸体解剖

1 案例资料

案情及病史：患者男，22岁。2009年10月22日因犯抢劫罪被羁押于某监狱服刑改造，入监体检中未发现明显异常。10月24日该罪犯自称身体不适，次日凌晨出现呕吐并伴有上腹部隐痛，在监所医务室对症治疗后症状无明显好转。10月26日因病情加重，被送至某医院住院治疗。入院体检：T 37℃，P 120次/min，R 24 次/min，Bp 14/8kPa （105/60mmHg）。 神志清，气促，口唇及指端发绀，颈静脉怒张，肝颈逆流征阳性。两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音。腹平，未见肠型及蠕动波，全腹压痛（+），以剑突下明显，肝、脾肋下未及，双侧下肢凹陷性水肿。实验室检查结果： ①血常规：WBC 19.0×109L-1，RBC 2.57×1012L-1，Hb 97.9g·L-1。 ②血电解质：K+3.56 mmol·L-1，Na+125mmol·L-1，Cl-90mmol·L-1。 ③ALT 82.5 IU·L-1，SB 67.2mol·L-1，BUN 14mmol·L-1，Cr 159mol·L-1，血糖7.1mmol·L-1。④呕吐物潜血试验：OB（-）。10 月 27 日，患者感胸闷、呼吸急促，尿量100mL·d-1，解深色大便二次。复查ALT 569.0 IU·L-1，凝血酶时间36.2 s、凝血酶原时间 68.4 s，纤维蛋白原含量1.12g·L-1，部分凝血活酶为不凝；肌钙蛋白（aTNI）含量为 0.24ng·mL-1。 经心内科会诊后，诊断急性肝功能损害，肾功能损害，电解质紊乱。2009年10月28日，复查ALT 2875.0 IU·L-1，Cr 377.0mol·L-1。2009 年 10 月 29 日，患者无尿，气促，烦躁，Hr180 次/min，Bp12/6.7kPa（90/50mmHg），氧分压80%，告病危。患者于当日下午5时25分心率下降，经抢救无效宣告临床死亡。

尸体解剖检验：双眼睑、球结膜轻度黄染，唇黏膜发绀，双手指甲床发绀。双侧下肢浮肿，小腿胫前指压凹陷性水肿。左、右胸腔各见约600mL淡黄褐色澄清液体（图1），腹腔少许积液。心脏重368g，心内、外膜光滑，心外膜膈面散在出血点；左肺重902g，右肺重1015g，两肺膨隆，未见粘连，肺膜下散在斑点状出血，切面呈淤血、水肿状；肝重1490g，大小24cm×16cm×8.5cm，包膜光滑，切面呈红黄相间槟榔样改变（图2）。左肾重146g，右肾重132g，包膜易剥离，表面光滑，切面皮、髓质分界清，髓质呈暗红色。胃、肠黏膜局部散在点状出血，未见溃疡。脾、胰腺、肾上腺均未见异常。

图1 胸腔积淡黄色澄清液体

图2 肝脏肿胀，切片红黄相间槟榔样改变

图3 肝小叶弥漫性坏死伴出血，HE低倍放大

图4 肝小叶中央坏死，残留界板肝细胞，HE低倍放大

图5 界板肝细胞水变性、小泡性脂肪变性伴炎症细胞浸润，HE中倍放大

图6 肾小球囊壁层基底膜略增厚，近曲小管上皮自溶改变，HE低倍放大

组织病理学检查：心肌间质疏松、水肿，局部心肌断裂，冠状动脉未见异常。肺间质小血管淤血，肺泡隔毛细血管充血伴漏出性出血，肺泡腔内见均质状水肿液，局部肺泡腔见多量单核细胞集聚。肝细胞混浊肿胀，肝小叶弥漫性坏死伴出血及中性粒细胞浸润，肝小叶周边界板可见肝细胞水变性，部分肝细胞胞浆内散在小空泡，肝血窦扩张淤血，肝小胆管内见少量胆汁淤积（图3-5）。脾血窦高度淤血。肾小球毛细血管襻充血，部分肾小球基底膜略增厚，近曲小管上皮呈自溶改变（图6），部分远曲小管腔内见颗粒管型，间质血管淤血。肾上腺、胰腺、胃、肠未见明显异常。

2 讨论

肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）是重症肝病患者在无肾脏原发病变的情况下发生的一种进行性功能性肾衰竭，常并发于重型肝炎和肝硬化晚期。HRS分为两种临床类型：Ⅰ型HRS其特征是短期内迅速出现肾功能衰竭，Ⅱ型HRS是没有迅速进展的肾功能衰竭过程。本例患者以呕吐、腹痛为主诉入院，病程中出现少尿、无尿，实验室检查示：血白细胞升高，电解质紊乱，肌酐、尿素氮、丙氨酸转氨酶和胆红素升高，并出现肌钙蛋白偏高，凝血功能异常，继而出现酸中毒，终因心率、血压下降，经抢救无效死亡。上述临床表现以急性肝、肾功能损害为主要特点，具有起病急骤、进展快、病情凶险的特点，属于Ⅰ型HRS。HRS患者肾功能的恢复有赖于肝功能的好转，而重型肝炎一旦并发HRS往往有肝功能进行性衰竭，难以逆转，死亡率较高[1]。限于该病的特殊性，临床上未能及时行肝炎病毒检测，故肝炎分类尚未明确。

经尸体解剖和组织病理学检查发现，胸、腹腔积液，双下肢水肿，肝切面呈槟榔样改变。显微镜下见肝小叶弥漫性片状坏死，伴出血及中性粒细胞浸润，小叶周围界板肝细胞水变性伴小泡性脂肪变性，汇管区炎症细胞浸润，未见明显的间质细胞增生反应，此改变符合急性重型肝炎的病理学特征。死者肾小管中检见颗粒管型，部分肾小球壁层球囊基底膜略增厚，该病变轻微，结合临床症状分析，其急性肾功能衰竭符合肝肾综合征表现。

在已报道的文献中，HRS的最终诊断多依据临床资料[2-3]，经尸体解剖确诊的罕见。造成医学尸体解剖率越来越低的原因，可能与现代医学检验手段的多样性和检验水平显著提高有一定关系。尽管如此，病理学检验在疾病诊断和死亡原因判定中的作用仍难以替代。按照 WHO《国际疾病分类》（ICD-10）原则，病因诊断（带剑形符号）是作为疾病统计的唯一性名称，而不能仅以临床诊断（带星符号）代替。病理诊断对于验证临床诊断的正确性，全面认识疾病的发生、发展规律，从而有效地治疗疾病具有指导意义。然而，也应看到有些疾病的正确诊断（如本例）尚需结合临床资料，形态学检验有时也存在一定的局限性。故在死因鉴定中，尤其是经过临床治疗后死亡的案件应注意结合患者的病史资料综合判断，以提高对疾病诊断和死因判断的准确性。

[1]焦成松，聂青和.重型肝炎并发肝肾综合征的诊治进展[J].实用肝脏病杂志，2004，7（1）：14-15.

[2]周霞秋.肝肾综合征的诊断和治疗[J].中华肝脏病杂志，2003，11（10）：581-582.

[3]李明宏，朱迎春，熊宇辉，等.肝肾综合征19例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8 （19）：4716.

（本文编辑：张建华）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2012.05.032

1671-2072-（2012）05-0168-02

2012-06-20

上海市法医学重点实验室资助项目（12DZ2271500）

秦志强（1963—），男，主任法医师，主要从事法医病理学研究工作。E-mail：zhiqiangqin@126.com。