应用拇指桡背侧皮瓣修复拇指部分皮肤软组织缺损

李亢 姜燕

引言

拇指桡背侧皮瓣解剖学基础 桡神经浅支支配手背桡侧半及桡侧两个半指的指背近节皮肤感觉。桡神经浅支共发出5根指背神经。分别是:①拇指桡侧指背皮神经;②拇指尺侧指背皮神经;③食指桡侧指背皮神经;④食指尺侧指背皮神经;⑤中指桡侧指背皮神经，在每个神经分支周围5mm左右范围内均有丰富的皮神经营养血管，称为指背皮神经的营养血管。拇指背侧神经的营养血管为拇指桡侧和尺侧2支指背动脉。而拇指桡背侧皮瓣血供主要来源于由桡动脉深支发出的拇指桡背侧动脉，拇指桡背侧动脉与发自桡动脉浅支的拇指桡掌侧动脉在拇指掌指关节四周形成丰富的吻合，以此吻合形成的筋膜血管网是第1掌背逆行筋膜皮瓣血供来源的解剖学基础。

资料与方法

1.临床资料:病例为2009年9月至2010年9月在我院住院的拇指部分皮肤软组织缺损患者。本组13例，男7例，女6例，年龄18～56岁。损伤原因:机械挤压伤5例，重物砸伤8例。本组均为急诊一期修复，拇指末节缺损面积1.5cm×2.0cm～2.5cm×3.5cm，切取皮瓣面积2cm×3cm～3cm×4cm。

2.手术方法:设计皮瓣旋转点:拇指近节指体的中点桡侧;轴心线:拇指腕掌关节的桡侧(拇指桡背侧动脉由拇长展肌腱及拇短伸肌腱间隙穿出)至拇指近节指体的中点的连线;皮瓣的位置:第1掌骨头的桡侧。手术在臂丛麻醉下进行，受区清创后确定皮瓣的面积，皮瓣的面积应较缺损面积大0.5cm左右，沿设计线于筋膜深面由近向远分离皮瓣至旋转点。在解剖暴露皮瓣血管蒂的时候，可将蒂部四周1.0cm的软组织一并游离，形成动脉筋膜蒂，以确保皮瓣的血供。于皮瓣近端可找到桡神经浅支的分支，使之包含于皮瓣内，桡神经浅支分支可与拇指尺侧固有神经断端吻合，以恢复指端的感觉功能。皮瓣形成后，直接切开皮肤及皮下组织明道转移覆盖创面，缝合时确保皮瓣无张力。皮瓣供区可视大小直接缝合或以全厚皮片移植覆盖。

术后给予预防感染、抗凝、抗痉挛治疗。抬高患肢以促进静脉回流，拇指制动7～10天，过程中需密切观察皮瓣血运，及时清除伤口周围血痂并注意引流。术后2周拆线，指导患者开始拇指主动功能锻炼。

结 果

本组13例皮瓣均完全成活，无明显并发症发生。随访6～14个月，皮瓣外观好，耐磨，皮瓣两点辨别觉7～10mm，平均9.1mm。示例1项，如图:

讨 论

1.皮瓣的优缺点［1］:临床上对拇指末节软组织缺损修复方法较多，如指腹侧推进皮瓣、腹部或上臂带蒂皮瓣、食指背侧皮瓣、拇指尺背侧皮瓣、踇甲瓣、趾甲瓣等。拇指软组织缺损修复，特别是指腹皮肤的缺损，应进行感觉功能的恢复，同时尽量取与指腹质地相近的皮瓣。

腹部或上臂带蒂皮瓣因远期皮瓣外观及感觉功能差，修复效果不佳，已基本舍弃。而示指背岛状皮瓣虽然蒂部较长，血管蒂位置恒定，但修复拇指末节或偏桡侧的软组织缺损有一定的困难，并且对示指供区造成明显破坏，术后可致拇指虎口间隙轻度活动受限，因此不提倡首选。游离踇甲瓣、趾甲瓣为修复拇指缺损的理想方法，但对显微技术要求高，术后风险也较高，不便于基层医院开展。因此，对于拇指近、末节软组织缺损，尤其是指掌侧、背侧和桡侧软组织缺损，应首选拇指桡背侧皮瓣。

应用拇指桡侧逆行筋膜皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损，具有如下优点:①皮瓣质地与缺损区相近，修复后的拇指外形佳;②修复指腹时可将皮瓣内的桡神经浅支与指神经断端吻合，有利于恢复指腹感觉功能;③皮瓣取自拇指桡侧方，对拇指的功能及外观影响小;④手术操作简便易行，疗程短。其缺点主要是当甲床有缺损时，不能同时重建指甲。

2.注意事项［2］:①术前充分了解拇指皮肤软组织缺损情况及指固有动脉有无损伤;②由于拇指桡背侧动脉在拇指近节指骨中段与掌部及拇指尺侧血管形成吻合，因而术中注意在分离皮瓣蒂部时远端不可超过拇指近节指骨的中段，以确保皮瓣的血供;③皮瓣蒂部需保留1.0cm宽的皮下组织及深筋膜蒂，同时尽量将拇指指背静脉包含在皮瓣内，以利于静脉的回流;④皮瓣的面积应比创面稍大，以避免和创面缝合时有张力;⑤血管蒂长度一定要够，以防止皮瓣转位后形成扭转及压迫;⑥尽量少用皮下隧道，皮下隧道不够松时，会压迫蒂部血运;⑦术后抬高患肢促进静脉回流以防止组织水肿，给予活血药物有助于改善静脉回流。

1 王涛，顾玉东，芮永军，等.第一掌骨背逆行筋膜皮瓣修复拇指皮肤缺损［J］.中华手外科杂志，1998，14(2):67 －69.

2 袁光海，程国良，方光荣，等.半趾甲瓣移植修复手指末节半侧缺损［J］.中华显微外科杂志，2002，25(3):168 －169.