神经科定位诊断思路在神经病学实习教学中的应用

王 鹏，王志敏，徐程华

(台州市第一人民医院，浙江 台州 318020)

·临床教学与管理·

神经科定位诊断思路在神经病学实习教学中的应用

王 鹏，王志敏，徐程华

(台州市第一人民医院，浙江 台州 318020)

目的：探讨神经科定位诊断在神经病学实习教学中的应用效果。方法选取83名临床医学系本科实习生，分2组，研究组42名，对照组41名，研究组应用神经科定位诊断思路进行教学，对照组采用传统教学方法进行教学。结果研究组学生在神经科出科考试理论成绩和临床分析问题和解决问题的能力均优于对照组(P<0.05)。结论神经科定位诊断思路在神经病学实习教学中优于传统教学法，更能提高神经病学教学效果。

定位诊断；神经病学；教学

Abstract：[Objective]To compare the effect of neurology teaching between level diagnosis and tradition teaching mode. [Method] 83 undergraduates majoring in clinical medicine were divided in random into two groups. The trial group was taught by level diagnosis mode and the control group was taught by tradition teaching mode. [Result] The trial group has a significant higher score in comprehension tests and in applied subjects (P<0.05). [Conclusion] The level diagnosis teaching mode has an obvious advantage in neurology course and can improve the teaching quality.

Keywords：location of diagnosis；neurology；teaching

在教学各环节中融入创新因素，诱导学生自发思考问题，启发学生主动摄取知识，并利用所学的知识去解决实际问题是很有价值的教学课题[1]。神经系统因其解剖结构复杂，学生难以记忆，而且知识的理解与临床联系较难。因此，神经病学教学中存在教学两难。然而神经系统疾病的局灶性症状及体征却存在较强的定位诊断价值，我们采用定位诊断思路，在神经病学实习带教中进行神经病学定位诊断教学法，取得较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2011年我院医学系本科实习生42名作为研究组，2010年我院医学系本科实习生41名作为对照组，2组学生性别、年龄、基础文化、所学课程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，内科学理论考试成绩差异也没有统计学意义(80.16±5.36分；81.29±5.13，P>0.05)。

1.2 方法

研究组采用神经科定位诊断思路进行教学：根据神经系统脑神经、运动、感觉、语言、意识等解剖生理功能，向学生讲解定位诊断价值，进而建立逆向思维，从局灶性症状、体征推测责任病灶位置，引导定位诊断思路的建立，用powerpoint做好相关教学资料，同时引入临床病例，通过病例分析出局灶性症状、体征特点，推测责任病灶位置，进而进行疾病定位诊断。对照组在神经病学实习教学中采用传统教学法。学期结束后2组均进行理论知识(神经科实习大纲要求的相关理论知识)、基本技能(意识障碍患者的神经系统查体)、病例分析3个项目的考核。

2 定位诊断思路在神经病学实习带教中的实践

以“意识障碍”的诊治思路教学为例。传统教学是讲述意识的定义，意识障碍发生的病理生理，意识障碍的分类，各种意识障碍的临床特征对比以及检查方法[2]。教学方法单一，学生较难理解各种意识障碍的区别，临床诊断中难以从复杂的意识障碍中分析诊断思路，且意识障碍病人的检查方法更难掌握。神经科定位诊断的教学思路是，从定位出发，分层进行分析。

2.1 意识障碍定位诊断

人为地把意识障碍分为脑干意识障碍及皮层意识障碍，而意识障碍本身又有意识水平障碍及意识内容障碍2种，意识内容障碍多为皮层损害表现，而严重的意识水平障碍多损伤脑干。另外，脑干为传导束高度集中的区域，脑桥有侧视中枢、前庭小脑束、皮质脊髓束，如果脑干损伤多伴有眩晕、眼球活动障碍、共济失调等，可通过佐证进一步明确是否为“脑干意识障碍”。

2.2 提出病例

患者，周某某，女性，46岁。“神志模糊半天”入院。既往有高血压病史。急诊医生追问病史：2006年3月5日中午开始迷迷糊糊，伴有双手发抖，双下肢乏力，不能独自行走，无恶心、呕吐。体格检查：体温37℃，血压180/100mmHg，神志模糊，呼吸平稳。双侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球居中，活动自如。心率68次/分，律齐。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹软，四肢可见活动，基本对称。双巴氏征(-)。辅助检查：心电图示窦性心律，未见明显异常。血常规未见明显异常。急诊生化：随机血糖、肾功能、电解质、心肌酶未见明显异常。血气分析未见明显异常。头颅CT未见异常。血氨：74umol/L。凝血常规：PT、APTT时间略延长。急诊超声提示肝脏脂肪密集。

2.3 神经科定位诊断思路

通过病例分析，在教师引导下提取病例特点：中年女性，急性起病，意识模糊为主，主要为意识内容障碍，缺少局限性脑损伤表现，“皮层意识障碍”无局灶性及脑干定位体征，定位于广泛皮层或皮层下。而诊断思路上可引起皮层意识障碍的疾病多为代谢性或广泛性脑损伤疾病，因此可从以下角度出发：循环、能量、毒素(抑制性)、氧、水、中枢性弥漫性病变等。采用排除法进行相关疾病的诊断思路分析：(1)循环系统疾病：高血压危象、高血压脑病可出现意识障碍，但多伴有脑水肿颅高压表现；低血压或急性心肌梗死等心排出量不足可引起意识障碍，但多伴休克表现，心电图可有特征性改变，心肌酶也有参考价值；(2)能量代谢：糖尿病血糖高或低均可意识障碍，但多伴糖尿病病史，血糖检查可明确；(3)毒素：中毒或抑制性氨基酸等可意识障碍，因此应追问病史是否存在药物过量、食物中毒病史，可检查血氨，本例血氨偏高；(4)氧：缺氧或二氧化碳潴留可引起意识障碍，可追问有无煤气中毒史及洗澡缺氧史，血气分析检查有助诊断；(5)水代谢异常：电解质紊乱，低钠低氯可脑水肿，可意识模糊，生化检查有助明确；(6)中枢性弥漫性病变：如脑炎等，多有发热，多亚急性起病，头颅CT或MRI有助诊断。

2.4 提出问题

问题1：这个病例的病例特点是什么？问题2：定位诊断思路分析时皮层意识障碍还是脑干意识障碍，为什么？问题3：这个病例的最终诊断考虑什么？

2.5 引导学生综合分析

将学生分成小组，每组5人，围绕提出的3个问题小组内讨论，查阅相关书籍(神经病学、内科学)，教师给予启发，共同分析3个问题。学生从中可提炼辅助检查后所有异常信息，联系病例特点异常信息，可以发现本例有以下特点：(1)中年女性；(2)急性起病；(3)皮层意识障碍为主；(4)病史中提供有价值信息为双手发抖——震颤；(5)辅助检查血氨高，超声阅读肝回声密集。定位诊断分析：无眼球凝视、瞳孔不等大、呼吸节律异常、共济失调等脑干损伤表现，因此可定位于皮层意识障碍。进而综合从循环系统、能量代谢、毒素、氧、水代谢异常、中枢性弥漫性病变等方面进行分析，可诊断出肝性脑病。且给学生反馈信息此病例经降血氨治疗很快好转，经肝脏增强CT证实为肝硬化、门静脉高压，同时乙肝三系提示慢性乙型肝炎。

3 结果

2组理论考试成绩差异有统计学意义(P<0.05)，基本技能成绩差异无统计学意义(P>0.05)，病例分析成绩差异有统计学意义(P<0.05)见表1。

表1 2组考核成绩比较

4 讨论

临床教学的目标是培养学生具备较扎实的专业基础和专业理论、较强的临床思维和分析能力、较熟练的临床诊疗技能和临床科研方法，能够独立处理本学科的常见病。诸多学者均提出应积极探索神经病学实习教学方法[3]。在长期的教学工作中，我们认识到以往枯燥无味地讲授课本内容不能引起学生的兴趣。而定位诊断可训练逐层分析能力，吸引学生的注意力，激发探索欲望，紧密结合临床，引导学生不断深入了解临床上处理神经内科疾病的新方法和原则，使学生在有限的时间内学到更多的知识，发挥教师的主观能动作用，而不是盲目照搬书本。

通过定位诊断思路的引入，我们体会到在复杂的神经病学教学中学生更容易理解各种症状及体征，通过考核也可以看出在理论知识和病例分析的考核中研究组成绩优于对照组，学生更容易掌握神经科的基础知识，且可运用在病例分析中。但在基本技能考核中并未见差异，提示基本技能操作仍需要传统的反复临床操作去熟练。但是，通过本研究我们还是欣喜地看到，通过教学探索可以进一步提高教学质量，提高学生的理论知识掌握程度，且可正确地运用在临床病例的诊断中，这对于培养优秀的临床医生是一条可继续探索的教学道路。神经病学尤其特殊的解剖学特点，单纯分析诊断思路广泛，难以控制诊断路径。而引入定位诊断思路在神经病学学习中可起到导向作用，有助于训练学生的临床思维，便于训练学生的逻辑思维。同时我们引入了问题，带着问题进行教学，取得了一定的效果。我们将在今后的教学中，积极探索PBL教学法结合神经科定位诊断思路，以更好地提高临床教学质量。

[1]Dehy F，Segers M，Van den Rossche P，et al. Effect of problem based learning:a meta analysis[J]. Learning and Instruction，2003，13:533.

[2]吴江，贾建平，崔丽英，等. 神经经病学[M].北京:人民卫生出版社，2010.58-60.

[3]王迎新，刘志风，许晶，等.临床医学七年制学生本科阶段神经病学实习教学方法探索[J].中国医疗前沿,2010,5(7):82-83

Applicationofleveldiagnosisteachingmodeinneurologyteaching

WANGPeng,WANGZhimin,XUChenghua
(The First People’s Hospital of Taizhou， Zhejiang 318020，China)

G642.44

B

1672-0024(2012)04-0013-03

王 鹏(1979-)，男，黑龙江五大连池人，本科，主治医师。研究方向：神经内科脑血管病临床基础及神经介入诊疗